实录

秋风：

天则所第 441 次双周学术论坛现在开始，今天我们请来的是社科院经济学所的朱恒鹏研究员，大家都知道中国的医疗体制改革已经进行了 20 多年，从 80 年代末就已经开始进行，这中间出现了很多反复。尤其是 03 年、 04 年，对上一轮医疗体制改革有一个比较大的怀疑。我不知道是不是大家都认为这个医疗体制改革已经失败了？当时有这样一种看法。但是在那之后，我们从各种各样的渠道知道，有一些地方在进行一些很特别的医疗体制改革，这个医疗体制改革方案和九十年代中期开始采取的大规模统一的医疗体制改革方案还是有很大的不同，而且也各有特色，也都有成功。比如说像神木和宿迁。但是对这方面，我们也都是只知其一不知其二，缺乏一个完整的图景，前几天我和朱恒鹏教授联系，他有一个地区医改初步评估的报告。我觉得这个报告非常重要，把过去若干年，各个地方进行的试验做了一个整体的扫描，然后有一个评估。我觉得这个东西对于中国未来能够进行更加理性的医疗体制改革，应该说是一个非常重要的基础性的支持工作。

因为其实中国的改革，假如我们回顾一下，可以发现，所有成功的措施，先从地方上开始，这个东西一般来说可能各方的利益会比较平衡，如果统一制定一个方案再推广开来，通常会造成利益分配的失衡。比如说农村改革，最初是农民自己把它干起来了，然后等到政府承认，它所带来的利益的重新分配是比较公平的。等到 92 年开始大规模的执政党自上而下地进行整体的市场化改革，结果带来的就是权贵资本主义。不知道根据过去几年的医疗体制改革，我们想象未来中国合理的医疗体制是什么，我们期待朱恒鹏教授给我们提供一个完整的图案，还希望能有一些理论的分析。

我们欢迎朱教授。

朱恒鹏：

谢谢！

我首先说一下，为什么叫初步评估呢？因为最终报告还没有写出来，只是在做分析的过程中形成的一些认识。我介绍一下我们这个课题的由来。大家知道，我们 09 年 4 月推出了新医改方案以后，后来又选了十六个地区，进行改革试点。这次医改有一点和以前的改革相比，我觉得是一个巨大的进步，就是这次开始要搞评估。不管是卫生部、社保、财政都在做一些评估，包括我们医改办，医改办实际的实体是在发改委社会司。我们这个项目实际上是财政部委托我们，想对 16 个城市公立医院改革的财政投入绩效做一个评估。委托的是我、余晖（音）和付军（音）我们三个。我们作为依托的机构是体改研究会公共政策研究中心，其实是我们三个自由组合，我和余晖都在社科院工作，付军教授在北大。

我为什么要讲这点？前段时间 21 世纪经济报的一个记者，听了我们的报告，在报纸上就讲，中国社会科学院发布了什么结论。这个其实不好，我觉得第一个，我们这个课题承担方实际上不是社科院。社科院方面也和我们谈过，不存在社科院的观点是什么，其实都是社科院的哪个课题组。不要就觉得扯上社科院或者扯上北大，这个观点就有权威性，第一次、第二次可能可以哄一下，下次人家觉得你说的不真实，可能不好。这是课题的由来。

下面我要讲的评估，很有意思。国务院定了 16 个试点城市，我们三个开始跑。最初我们每个城市都跑。后来我们发现跑不下来，就开始分头跑，跑了大概 8 、 9 个以后，我们发现，你如果不负责任，这个工作很好做。因为回来一句话就可以完成，没改。大部分 16 个试点城市都没有动作，有些试点城市照着中央的方案，照抄了一遍。然后改了下顺序什么的，也出了公立医院改革方案，下面就不动了。

这里面有原因，其实这次医改，我也不能说谁去推动，但是肯定媒体和学者是推动者，地方政府对医改没有什么积极性。为什么呢？领导干部也不笨，公立医院活的也不差，也不跟领导闹事，所以领导没什么积极性。所以相当一部分地区，到了现在也没有改革的动力。

大家其实可以想，我们国家相当一部分改革其实都是活不下去了，或者财政撑不下去了，才能改。我们的公立医院，今天这种日子过的，大家都有意见，这是没问题，但是你说县长县委书记有没有改革的动力？这一改就涉及到掏钱，你不改，它不和你要钱，你一改它就和你要钱，院长也是如此。院长意见也很大，但是真要改起来，相当一部分院长还要琢磨是不是改到我自己身上来了？这几乎是肯定的。医生意见很大，对现在不满，但是真改，也会改到他头上去。倒是有一部分小医生和小护士有改革积极性，但是他们在底层，怎么改他们也差不到哪里去了，但是他们没有话语权。所以我就说这是这个课题好做的地方，说不好做，是因为不能说没改就交代这个事情了。那怎么办呢？这 16 个试点城市没改，大部分没改，其实昆明在改，我们 7 月份去昆明，昆明还是扎扎实实在做，昆明医改其实说明中国医改进入深水区遇到好多实实在在的困难。

那时候我们就想， 16 个试点城市没改，要不我们去找找其他的，不在中央定的试点找，找自己要改的地区。就找了一些地区，他不在试点城市，其实也不是这次医改，此前就开始动了。我下面要讲的，就是我们选的这些地区，这些地区都不在 16 个试点城市之内，恰恰他们有实际动作。

这就反应了刚才秋风讲到的改革的动力在哪里？从下面开始改，是实实在在改，顶上开始改其实很难说。同时我也经常讲，它也反映了第二点，就是政府指定的事情，不一定靠谱。试点城市，中央也是挑的，挑了 16 个。是各省市先挑，然后报上来。主动报名的不多，在当地选择，也有一些原因。比如说山东为什么选潍坊，潍坊在改革开放以后一直是事业单位改革，财政体制改革的试点，他当试点当惯了，所以就说这次你也试吧。第一领导不反对，第二潍坊当时有个卫生局长很出名。当然不是说他的改革多好，是这个人给卫生部提供了一个很重要的反对改革的依据。

大家知道，十七大给公立医院提供了一个原则叫“管办分开”。这一个地级市的卫生局长当时创造了一个词叫做“管办分开不分家”，这就是我们今天好多地方，医管局规卫生局领导的最初的理论依据。大家可以想象，如果“管办分开不分家”，其实就是管办不分开。但不管怎么说，卫生部对他这个依据非常重视， 16 个试点城市都按这个准则来。所以卫生部的几个部长、副部长去年非常忙，这 16 个试点城市来回跑。有时一个城市要去两三次。关键是分开的时候医管局是不是在卫生局下面，如果是在卫生局下面，这个事情就好了，你的改革就肯定，如果真的分开，医管局和卫生局是独立的，那就不同意。比如说宝鸡就是这样，它第一个尝试要分开，卫生部去的副部长就不同意。一个地级市的副市长对卫生部还是要敬三分的。开始我也不懂，我觉得他又管不着你副书记或者市长，为什么要听他的？后来他们讲，卫生部管卫生的好多投入，财政的钱要到他那里才给，你要不听他的，他不给你钱，这些事就很麻烦。

下面我讲到宿迁就是这样，其实中央的好多拨款从道理上讲宿迁该得到的，但就是不给他。理由是你没有公立医院，但是如果他不用这个理由，给也是可以的。因为我们财政拨款涉及到老百姓，不是说涉及到养医院的。所以这 16 个试点城市反正动作不是很大，我们找的这些地区，动作较大。

刚才秋风讲到 04 年的时候很多人讲上次医改比较失败，前段时间我们还讨论过这个问题，也有很多中央部委的领导。我其实认同一个看法，上次医改不能说是失败的。上次医改的大方向其实是对的，他关键在供方改革上，走向市场化，走向竞争化。上次一概有一个缺陷，就是我们当时医保体制发展地不够完善，至少还没有建成全民医保，那么医疗机构在供方市场化、竞争化的情况下，对提高服务质量、提高医疗质量是有效果的，但是对控制医疗费用其实是作用不大，甚至有可能表现为医疗费用上升。但医疗费用上升并不一定完全是坏事，因为医疗费用上升就是拼质量，拼技术。一旦涉及到质量和技术上来，你很难说他费用上涨完全不对，一定不合理。但是医疗的问题，至少近 50 年是随着技术进步，费用越来越高。但是咱们要去进行所谓的成本收益分析，这个话就不好说了，但医疗可能就是这个特征。过去一个青霉素救了世界几十亿的人，现在一个抗癌药物，可能花二十万、三十万，可能也就延长三、四个月的生命，这个东西值不值？这个是有争议的。

在医保没健全的情况下，上次医改等于说是单边突进。的确是像耿岩松（音）同志他们批评的那样，中国的大型设备普及率作为一个发展中国家在全世界来讲很高了，我们的医疗技术、医疗水平有了显著的提高。前段时间我还看到龚申（音）说了一句话，他说我们是一个年收入三千的家庭开着一辆悍马。他是说我们现在的技术和设备超过了我们现在的经济支付能力。我其实不同意他的判断，但是他提到的有一定道理。我们现在是不是大型设备上的太多，但原因不是像他分析的那样。我们上次医改有一个特征，就是让医疗机构自己去谋生存以后，他在设备上，收入上就有很大的进步。当然我们上次还有另外一点，就是管制没有取消，反而加强了管制。药价的管制，医疗服务的管制，到现在还没解决，在这种情况下你又允许医院去赚钱，不是允许，是你必须去赚钱。我们可以想象，一旦他把医疗服务的价格给管住了，他又要去赚钱，他只能靠药、靠设备。所以带来了好多问题。所以上次是一个改革不配套的问题，不能说是失败，这次应该是进一步配套。

坦率来讲这次改革也有一些倒退的地方，但是这三年实际上是在摸索。就是说 09 年甚至到 10 年开始，有些方向其实是不明朗甚至是倒退的，但是 10 年到今年这个试点开始让一部分人意识到显然这个是回不去的。越来越多的人意识到，想回归传统体制，所谓强化政府体制在医疗行业作用的看法其实是行不通的，我下面会提到这个例子。

这四个地区其实说起来都和这次新医改没有什么关系，尽管有些地区在时间上和这次新医改是完全匹配的，但是改革的动力并不完全来自于这次中央说有个医改方案必须改。神木、府谷、子长、沭阳。下面我主要讲神木和沭阳，因为中间两个县是很平常的，没有什么特殊性。

我们来看神木，先看一下基本情况。神木的特殊性就在于一个四十多万人的县，其实在中国就是一个普通的县，它居然有 14 家现在其实是 15 家县的医院，其实是二级医院。为什么有这么多医院呢，其实说起来也是一个偶然的巧合？ 90 年代正好国有企业民营化，当时县长、县委书记就把国有企业民营化了，在国有企业民营化的同时，顺带就把医院也民营化了，就卖了。人民医院不好卖，但是妇幼保健医院，中医院就全卖了。这是第一，当时卖了大部分中医院，包括乡镇医院，能承包的也都承包了。第二个，在 98 年，郭宝成当县长以后，他有一个理念：鼓励民营经济发展。民营企业只要申请就给你执照，所以民营企业添了好多。同时他这个理念也影响到医院，你要办医院，只要申请就给执照，没有什么门槛。最初申请了 23 家，都开了，竞争的结果是剩下了 7 家，现在又造了 4 、 5 家，这是完全放任的结果。

他这个建医院就完全不按卫生部的要求，卫生部建医院要区域规划的，多大范围才有，达到什么水平才有。他一个军人出身，这些都不懂，就是谁愿意办谁办，反正只要不让他掏钱。另外，当地医院之所以发展地这么猛，有一个特殊条件，就是煤矿大发展以后，汽车运输很厉害，发生交通事故很多。大家都知道，这个交通事故治疗费用是很高的。第一个，他全都是急诊，没办法选，能拉到哪个医院是哪个医院。第二个肇事方只要能保人，多少钱都掏，什么药都上。所以相当一部分医院，奔着这个来的，但是慢慢的发现大家都抢这个不行，要生存下去自然要发展其他一些专科。在这个过程中我刚刚说了从 23 个到 7 个到 15 个，我们可以看到一个很自然的市场竞争的结果。大家可以注意到，这个结果给后来的配套改革带来了很大的好处，这个结果其实不是设计起来的。

下来的府谷和子长是中国标准普通县的格局，一个人民医院，一个中医院一个妇幼保健院。下面一个乡镇一个妇幼保健院，这都是官办的。所以这个没什么特殊性。府谷和子长其实人口都很少，所以他的妇幼保健院下面其实只有妇幼保健所。

沭阳是宿迁的县，本身我们是评估宿迁，但是前面三个是县，所以对应取了一个县。府谷和子长是毗邻的两个县，都属于煤炭经济发展后的爆发县。大家注意，这个是很关键的，暴发户和非暴发户，即使现在经济水平一样，消费水平是不一样的。财政支出这些都是不一样的，好多人说为什么神木能做到，其他县就做不到，这个是不一样的。你收入每年增加 15% 到了 5 万和你去年 5 千今年到 5 万，你的支出结构不一样。比如你去年 5 千的时候都吃得很不好，你今年收入增加 4 万 5 ，你可以买辆车。但是一年一年增加，消费也是一年一年增加，其实它可调整的空间很大。所以财政支出结构实际上对地方政府的行政影响是很大的。好多人说财政拿出了那么多钱，为什么不能干什么？当然干什么是把什么削减了，比如三公支出减下来，然后我们就可以干大事，这个话是对的。但是你要知道三公支出减下来，我们有多少人要失业。

子长实际上是穷县，看它的收入可以看出来，但是子长的县委书记告诉我们他们即将成为富县，因为他们也发展煤了。

沭阳是全国很标准的中等偏穷的县。说是全国最大的县， 8000 多平方公里。你看它的收入，农民和城镇居民可以看出比较穷。但是沭阳有一个特色，他的农民在全国不算穷，但他的城镇居民是穷的。中国去年城镇居民的人均收入是 1 万 9 ，它才 1 万 2 。但是我们去年农民的人均收入是 5000 多，它的农民是比较富的。所以它这个产业结构是比较有意思的。这是一个，第二产业第三产业不算很发展，但收入分配相对较平均。它的主要的城镇收入主要是国有事业单位和公务员这些。它的人民医院很多，这个很容易理解， 2000 年它就开始卖光式医改，把所有的公立医院都卖了。大家知道只要有一个公立医院，卫生局在医院这块基本上就放开了。咱们国家卫生部管办不分开就很难搞的，只要有公立医院强势地放着，卫生局在批评医院的时候总是很难。但只要没有了公立医院，卫生局批评医院基本就可以客观，它要求的那些条件基本都可以做到。但是只要有强势公立医院在那放着，工作就不好做。

再看一些经济发展地区，比如像浙江这样，经济如此发达，当地官员对民营经济不是歧视，而是偏爱的地方，它的民营医院也很难发展起来。我去嘉兴、去无锡、去常熟，他主管的市长总是一句话，我们也是想让民营医院发展，但是它们没有空间。但是数据显示不是这样的，卫生局明显是存在歧视的。

这是基本状况，我们再看一下医改的内容。

神木在 90 年代是贫困县，民营煤矿业发展就暴富起来了，郭宝成作为军人出身的官员，坦率来讲还是想着老百姓，所以他就开始先把老人养起来了，掏了很多钱。然后城镇首先开始实行 12 年的义务教育，所有的孩子到上高中的钱全部政府掏，然后考上大学是奖励 5000 还是多少。所有这些问题都解决了，钱还是花不了，它一个 43 万人的县，他的预算内财政是 30 个亿，预算外的有 10 多个亿。这还是一个比较说实话的县，其他的县长会告诉你我预算外的没有多少，神木却告诉你，我预算外的可以占到 1/4 。我认为神木是特殊的，但是还没有特殊到他预算外能占到预算内四分之一，其他地区只能占到 2% 、 3% ，好多预算外的其实是不足的。

它这么多钱干什么呢？作为朴素的老百姓来讲，解决了上学就是解决看病了。我接下来想，他接着干下去是不是就要解决住房呢？也可能，但是他去年就调职了。为什么神木叫免费医疗呢？他当时想搞的就是免费医疗。他当时也考察过国外，人家也告诉他了，你要想搞免费医疗，这个口子跟上学可不一样，义务教育毕竟上学的孩子是有数的，再好的福利成年人也不会去占。但是医疗不行，这个东西一旦敞开报，看病不花钱，可能就控制不住。所以他还真是补足了一个班子，来仔细算了一下，算了 1.5 亿能够，他一拍板，就 1.8 亿，再滥用，能超出多少，相对的就花了 1.6 亿，到今年还突不破。

但是为什么我说它算不上改革呢？它是这么一个情况，财政掏钱把农民、市民、公务员、城镇职工全部包起来了。但是作为一个县级政府，它实际上没法去动国家的政策，想改也改革不了。比如我举个例子，城镇职工医保，每年是交钱的，有 4000 多万。但是他因为采取了这样的免费医疗政策，一般的药品、项目，全部 100% 报销。他就说我现在用药不花钱，动手术不花钱，为什么我不能叫免费。我们告诉他，这叫全民医保，不叫免费医疗，免费医疗的含义不是这样的。免费医疗是财政养医院，医院免费看病。这个是知识的区分，而神木是给医院花钱，医院给老百姓报钱，医院是保持收费的。这个是学术界的区分，一定要让他也这样讲，好像没意义，但是体制上是有区别的，是补供方和补需方的区别，有激烈的差异。

他这个体系里面，我刚讲的城镇职工是一个典型，他就想城镇职工如果也按他这个报销，是违反国家政策的，他动不了（国家政策）。城镇职工也这样，城镇职工补助基金不能给个人拿，是违法的。那怎么办呢？他最后想城镇职工的钱就不花了，咱们就用这 1.8 亿的财政全包了，城镇职工交的钱不花。但是从财政上讲，不花有点可惜，要不就全打到个人账户里去。这是分个人账户和统筹基金的。但是他刚要这么做，社保部的官员就说你这个违反社会保障法，统筹基金不能给个人。那就不能分，所以现在这个钱就没有动。

好多地方说神木富、学不了，实际上神木有学不了的地方。刚才我讲，它的财政是暴富起来的，自由支配的空间大，这是其他地方学不了的。第二个神木有 80% 的民营医院，这个是别人学不了的。但是说它钱多别人学不了其实不是。大家想，如果他城镇收入统筹这 4000 万放进去，财政是不是可以再节约 4000 万。他财政再多 4000 万，那一个县就是平均出 1.4 个亿，平均一个老百姓身上出 300 多块钱，我们相当一部分县没有任何问题。所以不是钱多大家学不了，而是刚刚讲的两点学不了。我讲的一个意思，就是实际上他是一个政府出钱，全都包起来的模式。

这个有钱确实是有钱，是不是一个体制改革，不好说，他连社保这一点事情都动不了。对医疗机构来说也是这样，所谓的他走向补需方而不是去补供方，实际上与他的格局也有关，就一家公立医院，其他都是民营医院，肯定不会去补供方，这个大概什么人都会这么想。他也不是没补供方，他把这家县人民医院重新选了一个新的地方，重新盖了一个大楼，以财政作为担保，贷了欧盟的贷款，全部换了新的设备。所以他也有补供方，只是他的供方很少，所以支出也不多。 21 家卫生院他也想补，但是也没法补，为什么呢？神木的产业结构主要靠北部的煤炭，南部的农民全到北部去了，南部的乡镇到很恐怖的地步，就是一个乡镇只剩下 3 、 4 千人，没人了。那一个卫生院，一天可能就 1 、 2 个患者，有时可能连患者都没有，所以他现在把卫生院的工资包了，就是养人，这个也算补供方的。他等于是把所有的老百姓，户籍人口，全纳入了，这是神木。

府谷其实也没什么改革，府谷属于什么情况呢？也是富了，财政钱很多了，就大家分，所以不管是学校还是医院还是政府，大家都分了好多钱。所以它的医院就分到好多钱，过去财政拖医院 800 万、 900 万，现在财政有钱，给你 4000 万。其实就是钱发地多，没有什么改革，这是府谷。

子长倒是扎扎实实的，它的县委书记地搞了这么个改革。首先对医院药品进行了集中采购，可以叫询价采购，压了压价。它比陕西省的省标准价平均低了 40% ，但是我用它的药品采购数据分析，这是咱们国家一个普遍的特点，平均药价压下来以后，老百姓的平均支出实际上不是这样。医院即使调整了药品结构，开药的时候仍然会选贵的，子长也是。人的创造精神是无限的，你去了子长以后，会发现子长的医生、院长，说好听点叫朴实，说不好听点叫木讷，你会觉得他们不应该有这么好的水平，但是他在挑用药结构上，还是很迅速地调整了。比如说去年，它的前 10 位用药占了总用药价格的 42% 。而这前 10 位药的价格是市场上药价的 4.9 倍。你可以看出来，他还是很迅速地去选贵的药。当然他号称是零差价。后面它的财政也开始对公立医院进行大规模的补助，下面会看到数字。下面你会看到，或者我下面会补充的，一个穷县要财政补供方是撑不住的。前面讲到的两个县要撑，还能撑得住，子长要去撑，它今年一定撑不住。它现在给人民医院盖了楼，还没有装修，钱已经不够了。第四个是收支两条线，这个我下面也会讲到预算的整个情况。它去年的参保率，我们去年去的时候，它的参保率不到 80% 。今年它发现这个数字不能这么说了，这么说是有问题的。你是补需方，老百姓参保率不到 80% ，你补供方用那么多钱，实际上老百姓还是收支不等。它现在说达到 96% ，我们说你跟去年数字差不多怎么成了 96% ，它现在的算法是我们有 3 万人在外面打工，打工的不回家不能算参保率不够。这个话也有道理，当地的干部还是很朴实的，在我的直观印象里不太会撒谎。

宿迁的特点就比较简单了，就是全部民营化。当时做的号称叫“医防分设”、“医卫分开”。就是它把乡镇医院和普通医疗服务民营化了，然后它又单设了一个乡镇卫生院负责所谓的公共卫生。乡镇卫生院一般是两到三个人的编制。就是说公卫由政府财政全包起来了，普通医疗服务放给民营医疗机构去竞争。话是这么讲的。其实我们去看了一下，呆了一个星期，他的公卫确实是财政全包，但是公卫的事就是打预防针之类的事，还是民营医院干。乡镇卫生院，就像我们其他地方的环保署，那 2 、 3 个人，其实是分钱的。他们并承担不了公卫的任务，公卫的主要任务还是靠乡镇医院和县医院。实际上还是民营医疗机构在承担公卫义务，承担之后卫生院去给它分钱。更准确的讲还是一种财政购买服务。如果说是政府包养的话，是政府包养这些人，这些人去打预防针，实际上是这几个人干不了，所以是乡镇医院去干。在宿迁说卫生院说的是公卫，其他地方叫卫生院的在宿迁叫乡镇医院。实际上它的公卫更像是政府购买服务。它的参保率接近 100% ，当然几乎所有地区，说新农合接近 100% ，都要打问号。倒不是说一定不到，而是说他的统计有时候是按人次的，有很大的问题。新农合这里面很多地区存在很大的问题，就是流出流入人口这一块差异很大。这个不能说地方政府不努力，努力到今天其实能入的都入了，人家在外面打工的你说怎么办？这是一个问题，有的地方要不就以整户入，名义上也能做到，但实际还是有点折扣。

我们来看一下效果。神木大家可以看到，很简单，它是在 90 年代后期就开始民营化，所以他的医疗市场是一个民营化，充分竞争的格局。竞争到什么程度呢？我刚刚讲到交通事故，实际上不光是交通事故，其他也是这样。一旦出现急诊，打电话 120 ，往往 120 出现一个急诊统治，往往会有有 3 家医院的三辆救护车来抢这个病人，竞争还是很激烈的。这个激烈的竞争特别是在交通事故，你去神木或者说府谷，离它二三十公里，你就知道它是个产煤大县，路上的大车一辆接一辆，不间断。它的需方就是全民医保，它是在县内住院，医保目录内的全部报销，它又增加了营养品和自助药品，也有一定的报销比例。起步线在县内是卫生院 200 块钱，县医院 400 块钱。在县外住院，起步线是 3000 。当时也怕一旦你都往 301 跑，这个费用就没法控制了，事实也证明是这样。它 70% 的患者在县外住院，但是占用它整个总数的 23% 。它的控费难点是在县外住院，县内住院它控制地还是比较好。刚才我们提到，它在用 1.8 亿把 43 万老百姓全部包下来的同时，它在医保付费上下了很大功夫。

当然我们站在学术研究的角度回去说，神木医保付费还有很多缺陷，有值得改进的地方，但坦率地讲，一个县医院，一群没有高学历的官员能够设计出那样一套制度来，在我看来已经相当不错了。所以我对它的康复办主任张波说过一句话，我说你做的这些事情其实是可以记入历史的。你不要认为一个县的卫生局副局长永远在历史上记不下来，你做的至少这几件事都非常有意义。改进还有余地，但是能做到这么好是不错的。

我们来看一下它的效果。第一个是百人住院率。坦率来讲某种程度上是我创的，因为我看文献上没有，这是我们在评估的时候用的手段。百人住院率就是 100 个参考者，有多少人住院。这个指标，住院率偏低反应老百姓的医疗服务不足。但是也不是说住院率高就好。下面在其他指标对照的时候，你会发现，这个指标是有意思的。我们说住院率多低多高算好？我也查了文献，没有看到很权威、很共识的结论。 9 月份去美国的时候，我还专门向肖兴文（音）问了一下，肖兴文告诉我说，按美国的经验来说， 6% 的住院率比较合理，就是大约人平均 6% 是需要住院。太高不好，太低当然也不好。咱们国家，北京的城镇职工基本是 6% 。北京一直对这个是很自豪的，因为它城镇职工的住院控制地还是比较好的。既没有说让他有病看不了，也没有说让他放肆。大家看到有些数据会有，有些城镇职工住院率能达到 17% ， 6 个人就有 1 个人住院，大家注意，这其实是太高了。凡是住院率偏高的，一般都是他的医保的付费方式有问题，使得他的医疗机构在套取医保资金。就是其实你不需要住院，他给你办成住院了。比如说你就是个感冒，打三天吊瓶就可以了，他告诉你说门诊不报销，住院能报销，你办成住院吧。其实住院是不用住的，办成住院后打完吊瓶就回家，这个叫虚挂病床，北京查的是很严的。但是这个事情患者也愿意，医院也愿意。如果说医保不去查、不去管或者医保的付费方式有问题，这个事情当然是患者和医院都愿意做的。但是坦率地讲，这个做法其实是很初级的，医保只要一查，都能查得出来。凡是住院率比较高的地方，我们有个合理判断，可能是医保和医院相互勾结，套取医保资金，我们在下面调研中听到过这种说法。包括 101 医院告诉我们，公立医院套保占 30% ，民营医院套保占 50% 。套保无非就是和社保有个合理的分成比例。中国的这个事情大家一听就都明白。神木 10% 高不高呢？按 6% 来说是比较高的，但是和全国比，不能算高。

全国大概是这样，农民大概是 7% ，城镇公务员大概是 14% 。所以其实你看，神木不算高。神木全民医保只搞了 2 年，还有历史遗留看不起病的现象，所以 10% 、 11% 可能还合理，但其实不能说完全合理，医疗机构肯定存在着诱导轻病患者住院的情况，只是它查得的确比较严。还有一点，尽管 14 家医院你看着不少，因为当地的交通事故率很高，医院其他非医保资金的转向来源也挺大，所以当地医院的住房利用率还是挺高的。县内住院率反映什么？大家知道现在农村居民一个很大的问题是看病不方便，动辄要跑到北京来看，先不说掏得起掏不起钱，即使掏得起钱也很麻烦。如果大家关注这个事情的话，到 301 和协和周围， 301 周围的小旅馆，非常差非常贵，但是一个人住院至少要来两个人陪床。如果我们住院能大部分在本县住，那当然方便地多。所以县内住院率就是 100 个住院患者中在本县住院占了多大比例，在神木就是 100 个人住院有 93 个在本县住，这个在全国属于相当好的。现在全国平均的县内住院率是 82% ，它 93% ，当然这是混在一起。

当然我们可以想象公务员的县外住院率要高一点，比如神木县的县委书记基本是在北京住院的。所以农民县内住院率更高一点，从数字可以看出，农民只要有病需要住院，都住了，而且几大部分在本县住院，那当然是既方便费用也低了，所以这个指标有这个含义。下面我们会看到神木的住院费用和子长府谷比可能不算低，但是要提醒大家一点，神木的 21 家卫生院，几乎没住院。他的住院都在这 14 家县里的医院。在县级医院住院，同样的病肯定比在卫生院贵，这是咱们国家一个普遍的特征。一个阑尾炎在卫生院 900 块钱就可以了，到县卫生院，怎么也得要你 2000 。虽然都是那一刀，但是费用不一样，这个在北京很典型的，过去北京一甲医院的阑尾炎 3500 就可以，二甲医院 6500 ，三甲医院大概就是 8300 割个阑尾炎，但是现在北京一级医院不让做手术了，所以那个 3000 多的已经没有了。你说三甲医院做的阑尾炎比二甲医院多 3000 块钱是不是真的就质量更好？这个不好说。你也不能说三甲医院给你做的就一定不好，教授给你做手术和主治医生给你做，肯定不太一样，至少成功率更高一点，手术做得更好一些，比如切得更干净一点，这个都是不好衡量的。但是肯定是县医院比卫生院费用更高一些，神木的问题就是卫生院基本没有住院，它的平均费用高。子长和府谷，由于卫生院占了农民住院的大多数，所以它平均费用低，这里面就涉及了一个问题：大量农民在卫生院住院是好事还是坏事。我个人的结论是，我在 07 年就是这个判断，现在还是这个判断，神木和沭阳给我无意间提供了一些数据证明了这一点，包括我在 16 个城市其他地方跑，我仍然认为我这一点很有道理，卫生院大量住院其实不是好事，我的基本结论是，交通发达的平原地区的卫生院不该发展住院。因为它的技术、安全、质量各个方面都不太成熟。这是我的判断，我可以告诉大家农民的判断是什么，就是卫生院和县医院都不好。

我们新农合各地的数据无一例外的都是这么一个规律， 30 岁到 60 岁的中年人住院，绝大多数在二级到三级医院。而 65 岁以上的农村人住院，绝大多数都在卫生院。这其实是农民的一个理性选择。对于劳动力，医疗的第一个作用是恢复劳动力。第一个作用不是延长寿命，而是恢复劳动力。基于恢复劳动力的需要，中年人住院把他送到县医院、市医院甚至省医院，农民就这么选择。但是 65 岁以上的老人病了送到县医院、市医院是不舍得的，但是不给他治留在家里又说不过去，所以送到卫生院。大家注意，中国和国外的医疗费用一个很大的差异就是，国外的医疗费用都是“ J ”型，就是从十来岁到 60 多岁，这段时间医疗费用最低，一旦过了 65 、 70 医疗费用急剧上升，中国不是这样。中国是年轻的时候医疗费用最低，中年到 65 岁医疗费用最高，过了 70 ，医疗费用又减了。中国的老年医疗费用不高，到现在为止好多著名学者，讲老龄化达到这个时期，医疗费用会极大上升。我们这次刚刚把中国的数据分析出来，成果还没有发表，中国的情况不是这样。老人的医疗费用反而降低，当然我说的这个老人是农村人，老干部不是这样。我们看全国人口平均是怎样你要看农民，农民毕竟占了多数。刚才我说了，农村老头老太太住院，绝大多数在卫生院，这个事实隐含着好多东西。

第一，所谓的医疗需求是刚性的，这个说法是胡说八道。它一点都不刚，它分人，中年很刚，哪怕到省医院也要治，但是老人很明显是下降性的。因为我们在调研中发现了很多这样的案例，老人在卫生院住院，因为欠费医院拒绝治疗，然后老人就去世了。欠费基本上到什么程度呢？就是欠 1000 、欠 2000 ，卫生院也不可能前几万，卫生院没有这个能力。这个时候如果没有调来档案，你会想，一两千块钱都掏不起，这家人很穷。但是你在看这家人的时候发现，他儿子住的是砖瓦房，有电视。你就会想，一个有电视，住砖瓦房的人，他爸爸妈妈的两三千块医疗费都欠，这是不是不孝。一个案例你可以说是不孝，两个案例你可以说是不孝，这样的案例在农村其实是很多的，你就不能说他是不孝。这两三千块钱可能他是要斟酌的，给老太太治了病，可能儿子就上不了学了。我们这次下去跑，才发现，农民的生活成本也在上升。其中一个成本就是家里的子女上学不像我小时候，我小时候在本村上学，现在村里头没有小学了，因为孩子很少。现在一般是镇有个镇中心小学，大家知道镇中心小学的教育质量就让人不大放心，因为它吸引不到好老师。现在农村的小姑娘都到北京来打工，师范毕业的人愿意到农村去当老师吗？很难。所以相当多的农民，他的孩子在县里的小学上学。一个农民他儿子或者女儿要在县里边的小学上学，不管怎么样，他老婆得跟着。他要供着老婆或者女儿、儿子在县里面上学，在这种情况下，老头老太太病了，那两三千块钱，当然，咬牙肯定掏得起，砸锅卖铁肯定掏得起。所以我说这个话就是说不要说医疗需求是刚性的。好多人总是想，我父母生了病我砸锅卖铁也得治，那是你，别人不是这样，第二，那是你现在想像，真要到了那时候，你是不是砸锅卖铁也治？医疗需求真的不是刚性的。

最后，县内住院补偿率，神木这边的确是相当之好的。包括农民、包括市民、包括公务员，神木在医疗中区分，这三个人群是同等待遇。大家看他去年，在县内住院报销 87% 。花 3800 ，报销 87% ，农民基本没有负担了。还得考虑有医疗救助，如果有什么事政府会圈养起来，所以医疗是没什么负担了。括号中的数字是连县外算的，县内县外全算上报 72% 。刚才我讲到他县外 7% 的住院人口就站到 23% 的费用，而且他在县外还选定了医院，北京选了 6 家，西安选了 6 家，榆林选了 6 家，他的老百姓到北京来看， 301 和协和都报的，当然这个报销率很低了，县外住院报销只有 54% 。

你看神木，基本老百姓达到这个格局就可以了。我们可以跟神木说，他的医保付费方式再好一点，不是说把费用控制地多低，而是这样的目的：第一，建立行政直管。它现在在管的 14 家医院中，查床动用了大量的官员，这个有点不可持续，所以我们觉得你有更好的办法，能够不用去查床也能把他管住。第二，从医疗付费方式方面减少官员出现寻租的可能。现在是靠一个好书记，好主任戴程勋（音），他和医院没有勾结利益，但是一旦勾结在一起了呢？政府给我 1.8 亿我不能花 1.6 亿么 ? 我们以小人之心度君子之腹，这 2000 万如果给医院拿去了，医院给经手官员 30% ，那官员这一辈子也不用干了。咱们从我国药品招标上负责招标的官员一个个落马就可以看出来，凭什么神木的官员就不会出问题？而且药品交割上暴露的可能在医疗付费上不容易。医院让你花多少钱，多少是合理的，多少是不合理的，真要玩起花样来了，真不容易发现。神木在除了医保付费外的其他方面，都是做得相当不错的，现在它的医院基本功能和设备也不错，现在唯一的就是请不到好医生。但是中国的基层医院都知道怎么请好医生的，我不能把人家拉来，中国来一趟就给你三千、给你五千。所以中国在机场你见到的都是两类人，教授、医生。

我们再看府谷，注意，我这个表不一样。神木只看效果，没看其他的，府谷和子长其实以公立医院为主，我们当然就要问一问他内部财政怎么投入的。民营医院其实我们不是管你内部怎么玩的，只看老百姓有病是不是方便看，是不是能看好，费用高不高，就可以了，你内部怎么玩不用管，但是公立医院的财政支出就要看了。明显能看出来，府谷是随着政府富，财政收入增加。府谷县人民医院财政收入占它总收入的比重，已经接近 50% 了。这应该达到卫生部和李岩教授的要求了。有意思的是，政府投入占的比重越来越多，总量越来越多，但是老百姓看病的费用也在上升。这是老百姓付的钱，假如一年收入 1 亿，其中 5000 万是财政， 5000 万是和老百姓要的。可以看到财政付的钱增加，老百姓掏的钱也增加。单单补供方并没有降低老百姓的费用。但是向财政收的钱你不能说不是钱，向财政收的钱是不是也要算进去。这部分也算进去就会发现，这个人民医院的特征就是，不管你投入多少钱，我和老百姓要的越来越多，所以单单补供方你可以发现是什么结果。我们再看老百姓的情况，我们看城镇职工，因为不知道县内县外的区分，这个地方是和我们社保部的新农合统一体系的差异。新农合都区分县内县外，但是社保不区分县内县外，所以我们统计不了。我们只能笼统地看，府谷城镇职工的费用也比较高，子长还不错，因为这个地方很富。但是你看府谷的城镇职工住院率， 6 个人就有一个人住院，这个有点恐怖了。凡是这种情况肯定是医院要套取社保资金，而社保部门说的轻了是失察，说得重了是配合，我更倾向于配合。大家想，一个 26 万人的县，用失察这个词不太可能。 6 个人就 1 个人住院，拿到办公室一数，咱们部门今天谁住院了，这个情况其实是可以看到的。

它的新农合县医院的费用低，我刚才讲了，它的大部分农民是在卫生院住院，但在卫生院住院，它的数据我还有疑问。我希望今年再去一趟，核实一下。它有一个地方比较怪，卫生院的平均住院费用只有 400 多块钱，这个我们在全国其他地区很少见。在云南这种欠发达地区，贫穷地区，卫生院的平均住院费用也在 800 到 900 之间。卫生院的平均住院费用在 400 ，如果这个数字是真的话，我们可以肯定地说，那都不是住院，都是感冒之类的。大家想住个院，花了 400 块钱就把病给治了，治好没治好先不说。这个成本是不是太低了，打吊瓶就得多少钱，这种情况基本就是把打吊瓶挂成住院。

它的农民补偿也低一点，这是府谷。我们相信府谷今年农民补偿会好一点，因为府谷也是很有钱的地方。我没有弄清楚它的县政府有什么方式，还是当地的煤老板钱多了就开始慈善了，它的煤老板设了两个基金，一个基金是资助教育的，另外一个基金是资助农民看病的。这个当然是好事，但是怎么能够似然支持如此庞大的基金办教育和医疗？当然也有可能当地有个大善人，有号召力。我只是猜测，这个不知道是怎么回事。但它现在确实在做这个事，替政府分忧，倒也是一个很好的办法。

再来看子长。子长坦率来讲，的确是实实在在在搞医改。方向对不对咱们另讲，但它的确是扎扎实实在做医改。我们在全国跑过的所有，不管是县包括地级市，没有一个地方的医改办像子长医改办人那么多，而且真的熟悉业务，真的在做。子长确实是在医改方面是在做的。我们来看，他的政府收入比重，明显也是在上升。在看子长和府谷的时候，和其他地区有点区别的是，其实在医改前，它的财政投入也基本上才是 3% 、 5% 。大家可能听说过一个说法，全国平均算起来，公立医院的财政收入在 3% 到 8% 之间。三甲医院可能 3% 都不到，县级医院可能 5% 到 6% ，卫生院是 8% 向上到 17% 、 18% 。但是子长和府谷其实在改革之前，财政收入就不算少。这两个地区，属于西北的很传统的地区，这个地方的人当医生和当老师一样还是国有事业单位编制，这个看的还是很重的，政府官员也看得听重的，所以财政在发工资上保得还是比较可以的，在大部分其他地区，医生的工资财政是不管的，财政可能连退休人员的工资都负担不了。但子长和府谷，医生的基本工资还能保。就是在财政稳健的情况下，它仍然把教师和医生看做一类国有事业单位职工。

我们来看一下均次住院费用，这个均次住院费用，不含政府投入比较低，只有 1900 不到 2000 ，含政府的也只有 3000 多。比神木要低，子长去年我在那呆了 3 天，今年呆了一星期，我专门去看他的东西。子长的均次费用低是有原因的，子长实际上是在医改以后搞收支两条线。收支两条线大家大概知道它的含义，就是医生的收入，医院的支出，按照实际上做的预算才能给你钱，所有的钱财政全部收上去，据说这是一种让医生收入和医院收入不挂钩的办法，隔断了医生收入和医院收入的关系，所以医生就没有了挣钱的积极性，没有了多卖药的积极性。这个逻辑不知道是谁提的，凡是提这个逻辑的人我都想知道他是不是明知道说瞎话。为什么呢？其实医生拉回扣与医院收入高低没有关系，医生的回扣行为同样是收支两条线的。医生买药的钱归医院，不归医生。所以医生其实拿回扣，他知道多卖药就多拿回扣，钱归谁其实没有关系。现在无非是医生卖药的钱不交给医院，实际上是先交给医院，医院再交给财政。但是同样他多卖了药，医药公司还是多给他钱。所以所谓的医院收的钱交给财政就割断了中间的联系，其实这个逻辑肯定是不成立的。真要能割断联系的话，平差价能不能做彻底，我刚才讲了，其实做不彻底，很难。你想困住医生选药用药的手，你就得是比医生高明，你能说开这个药不合理， 10 块钱的药也能治这个病， 2 块钱的药也能治这个病，你为什么开 10 块钱的不开 2 块钱的，你得有这本事。我们的监管部门要达到这个水平，能够查医生的处方和诊疗的方式，并且要告诉他们哪些是合理的哪些是不合理的，我们是不是得在养着 200 万医生的同时养着 200 万有医学水平的官员？

我刚才讲子长均次费用低的原因，它的县内住院率在下降。子长的总住院人次是在不断上升的，医改以后它的总住院率在上升，但是它县里接的越来越多的是轻病人。重病人越来越多被推到县外去。在它的县人民医院和卫生院一个共同的行为是，你来了这个病比较难治，建议你转院。然后这个病很好治，甚至不需要住院，建议你住院。这样他住院率也上去了，费用也下来了，工作量也达到了政府要求。凡是搞收支两条线的，都要对你进行绩效考核，不是说，不是说你那个工资说给发就给发的。你必须达到门诊人次超过多少，住院人次超过多少，均次费用要低于多少。让轻病人甚至无病人更多的住院，既能扩大住院人次又能摊薄住院费用。这种事情对于医生这种高智商高学历的人群，太容易了。子长显然就出现这种情况。它现在大手术，容易引起麻烦的，就不做了。不需要住院的劝住院。当然还有一个住院率上升均次费用下降的原因。这个县一年生育率大概是 3000 多，现在国家要求生孩子都要到县医院去生，卫生院不能接生的，哪怕是顺产都必须住院三天，这是要求。但是当地农民习惯是顺产不住院的，当天生，当天走，但是在统计上是算住院的。所以为什么我说今年我特地去核这个数据呢，去年实际上让我很挠头的是， 210 张病床的医院居然有 9734 个病人住院。它这个均次费用 1937 是靠均次费用除上 9734 得出的。 210 个病床住 9730 人基本上是不可能的，和他的平均住院日子算都对不上。开始我怀疑他是撒谎，这次我呆了一星期，每天都去看它的数字，后来我发现他没有撒谎，但是为什么会出现这个情况？刚才我说了 3000 人生孩子，剖腹产只有 10% 多一点，只有剖腹产才住院。另外还有 2700 多人不住院，但是算成了住院。所以有些病床是空的，我专门问了护士，这个床上住几个人，护士就说了，有住 2 个的，有住 3 个的。所以一个床可以同时住两个病人，当然这个数字就可以达到了。

还有一种就是肺炎、重感冒、老年人的支气管炎冬天犯了，都算成住院。这时候你就发现 210 个病床，它能住下一万人的，按医保来说就是虚挂病床。我们按老百姓的负担来看，从实际补偿率来看。子长最大的问题在哪里呢？不要看城镇职工了，因为城镇职工有 62% 的城镇职工和领导干部是到县外住院的，农民也有 37% 到县外住院。所以子长一个很大问题是，他花了这么大的代价，他的老百姓看病贵不贵先不讲，起码就不方便。领导干部 62% 跑到县外住院，农民 37% 跑到县外住院，去县外住院，这个费用就低不了了。所以其实他的老百姓的医疗负担也不轻，还不方便。

对于子长这样的地区，我个人的判断是这样的，这么一个欠发达地区，资源供给不足，财政拿出一定的比例盖大楼、上设备，迅速地提高当地医疗资源总量，提高供应能力，这个是可行的。但是与此同时，他也在鼓励民营医院发展，现在当地也有 4 家民营医院，规模不大，这是第一。第二，一个更大的问题是他不能鼓励收支两条线。收支两条线极大地打击了医生的积极性，医生不愿意收重症病人。县外住院一般是比较重的，肺炎跑到县外不太可能。收支两条线的大锅饭制度使得医生没有学习的积极性，没有接重危病人的积极性。子长实际上还有其他的问题，他把北医三院作为一个对口的支援的医院，但是他的医生到北医三院来免费培训，经常来不了，大家不愿意来。其实我们可以想到积极性是有问题的。

我们再来看一下宿迁。沭阳在宿迁的两区三县里面，属于医改效果最差的。为什么最差？他大、穷，还有一个因为他大，他的县城对相当一部分农民来说不方便。且宿迁是 90 年由其他地区的四个穷县和在一起建的，传统上农民，比如淮安过来的农民喜欢到淮安去看病。所以宿迁的县内住院率不高，只有百分之八十几，包括新农合还不到全国平均水平。就费用上讲，也很难说它有多低。沭阳是这样，他的县内医院住院率高的一个原因是沭阳和神木比较类似。它在完全民营化以后，自然竞争的结果显示出一个特征。尽管它没有像神木那样产业结构明显地由北向南偏移，但是沭阳在完全竞争的条件下形成了这样一个很明显的特征，就是医疗资源向县城集中，农民看病向县城集中。它的乡镇医院虽然很努力，但乡镇医院的住院率比其他地方都低。这也就是我刚才讲的一个观点，乡镇一级医院不应该发展住院。平原地区，交通 40 分钟就能跑个县城的地区，就不要在乡镇去发展住院了。当然不是说把所有乡镇医院都关了，也有一些发展地比较好的。有些乡镇医院能做到 200 多个病床， 200 多个病人，这样其实可以改成中心医院。一个县不一定医院都要集中在县城。江苏其他一些地区做地还是比较聪明的，比如像常熟、无锡等地，为了应对新一轮医疗制度改革，他们迅速把一些卫生院升格为县医院。所以实际上又好多做法，这些医院应该放开，老百姓看病也方便。而且一般一个中心卫生院能做到 200 多个医护人员，他都是有几个专科比较好，农民很方便，费用也比较低。

下面我又另外列两个表，来比较宿迁或者说沭阳和其他地方相比，来看他的医疗机构的行为规范性如何。这里我用了城镇职工住院率，没有新农合住院率，为什么呢？我给大家解释一下。有这么一种说法，说民营医院诱导需求更为严重。李岩（音）教授在 07 年的宿迁医改评估上就这么说的。这个一般是很合理的判断，民营医院的目的是为了赚钱，当然诱导需求会更为严重，但是我们来看宿迁这点成立不成立。当然我们可以看农民这个群体，也可以看职工这个群体，为什么我以职工不以农民，因为我们不能从个体去做，看哪个病人有被诱导，没有被诱导，不能这样做，我们得看平均。我们如果假设 6% 的住院率是合理的话，如果超过 6% ，我们可以说医院诱导需求是厉害的。大家都知道中国的农民和中国的市民和城镇职工收入有一个很大的不同，中国的农民收入离差大，基尼系数大，所以其实你不能按百人住院率来判断诱导需求。也有可能 6% 的住院率看似合理，但是穷的农民根本捞不着住院，富的农民猛的用到拼命用。穷人根本不让你看病，富人来了猛宰你。所以如果你用农民中的平均数据判断诱导与否，很可能会存在这个问题。但是像宿迁沭阳这种地区，它的城镇职工绝大部分是公务员和国有事业单位职工，其中最大的人群是教师，这个人群生活是没问题的，收入是有保障的，在地方上都算是中产阶级，不存在看不起病的问题。加上医保又能报销 70% 左右，所以这部分人应该不存在该看没看，或者说如果存在诱导的话，这部分人是诱导的重点。逮住一个富人去诱导比逮住一个穷人去宰肯定容易地多。所以我们用城镇职工的住院率来判断诱导其实相对来说更合理的。

大家可以看一下，苏北 5 市有的我们没有要到数据，我们拿到的宿迁的数据我们只留下了两个，一个沭阳，一个荔城。宿迁大约是在 9% 左右城镇职工，再看盐城和连云港。可以发现苏北 5 市是江苏最穷的 5 个城市，宿迁是全部民营化的，但是就城镇职工的住院率来看，宿迁的民营医院对城镇职工的诱导住院反而比公立医院为主的地区低。再和全国比，全国平均是大约 9% ，这个时候再看沭阳、江苏和其他市的数据。只有宿迁是全部民营医院，宿迁还有一个半公立医院，一个 80% 的。它的中医院现在 80% 的股权归政府，他的县人民医院大约有不到一半的股权归政府。他的中医院 80% 的股权归政府原因是咱们国家有好多扶持中医的钱，但是只能给公立医院。他民营化以后，这钱就一分也得不到了。所以又收回一部分公立，国家中医药局的钱就又能拿回去了。这也是地方政府很有意思的应对的一些现象。

我们可以看出沭阳的民营医院诱导需求并不严重。这其实是很有意思的现象，因为从逻辑上讲，我们讲民营竞争效率高，这个都可以理解，但是你说民营赚钱不那么狠，这个显然是不符合逻辑的。为什么呢？我当时在调研的时候，包括回来以后也不断在考虑，发现一个解释是比较可信的。说民营医院没有打品牌，这个解释也说得过去，但是这个没证据，所以我不以这个为解释。另外一个解释是有证据的，在全部民营以后，社保和卫生局在选择定点医院的时候，是有要求的。就是你的行政要规范。你别看文本全国都差不多，你要有虚挂病房、套保之类的，都是取消资格的。问题是，凡是以公立医院为主的地方，公立医院的定点资格根本取消不了，没有一个地方能取消。在沭阳以致整个宿迁，我们查他的资料，每年都有被取消资格的。看来是坏事干多了，不是说干了坏事就被取消，而是大家都在干，你别干的太多了。干得太多的，我们要杀一杀，但是也可能是宿迁没办到，但是我们没看到，但是他有被取消定点资格的。我们也在当地的社保和新农合合作办谈，他们说，这一点对他们的约束是比较大的。民营医院比公立医院这一点好管。

我们在神木的时候，神木的卫生局长，康复办主任，包括神木几家县人民医院，公立医院的院长，都承认一点，在控费和规范制度上肯定是公立医院更横。在神木控费最大的难点就是县人民医院。县人民医院去年均次费用是 5400 ，其他的卫生院均次费用都是 3000 多。县人民医院的院长很自信地告诉我，我们费用高的原因是我们水平高，设备好，我跟他说，你水平是比别人高，你的设备也比别人好，但是你的楼是财政给你拨款的，你的设备是财政给你买的，人家可都是自己掏的，你的费用应该更低啊！你应该扣掉这个固定资产投入对不对？最后它的康复办，也就是它的社保办承认，你这个报的是 4800 ，但是县人民医院院长很自信地告诉我说会账的费用是 5400 。所以卫生局和公立医院之间的关系，管办不分开，这个关系是很难的。过去研究社会主义经济，所谓的父权主义，预算约束，我现在自己当父亲了，这点体会很省的。对自己的儿子财政上是控制住的。

但是实际上宿迁社保的关系比全国其他地区并不高，他社保的一些手段和其他地区类似，和欠发达地区差不多，比较落后。但是民营这种格局使得他的有些关系手段还是有些效果的。但他承认一点，民营医院就在竞争设备和技术，以及大夫上导致费用提高，不太容易控制。他有了好设备，从外地引了好大夫来了，这些东西就会导致老百姓看病难了，费用高了。按现行医保制度，是按项目付费。你很难和老百姓讲这些东西不能报，这和他的医保付费方式有关。大致的情况就是这样，我对宿迁的判断，就是它这种充分竞争的格局，对提高质量、增加供给是极为有效的，对控制费用其实较弱。医疗本身的一个特点就是控费要靠第三方，不太容易靠竞争。一个是医疗是不断进步的，二是大家为了生命愿意付更多的钱。在便宜和更高的质量、更好的医生之间，我们其他的可能选择便宜，但是医疗这个但凡支付能力可以，再加上有医保可以给你报 70% ，基本我们可以相信大家会选择贵的。

我们初步结论，就这四个地区来看，大致的结果是什么？

第一个，公立医院改革，按照政府的说法，管办应该是分开的、政事分开。我现在跑了 14 、 15 个地区了，原来雄心勃勃想 20 个城市都跑下来，现在看来实在是时间不允许，而且有些地区也根本不值得跑，因为它根本没改。

但是基本我这两年一个认识，我们说公立医院管办分开，政事分开，这个路子实际上是顺着国企改革的路子说起来的。我们来反思一下国企改革，我的感觉是其实分不开。包括我们的国企到现在政企业也没有分开。郭树清同志昨天是建行行长，今天就是证监会主席。我们也都知道，哪怕是我们在香港和美国上市的国有企业，名义上的拿的高薪。其实组织部是告诉你的，这个钱你是不能拿的，要交上去的。在医改方面，我是比较激进的。我认为公立医院改革的方向是大部分公立医院民营化，民营化是政企分开、管办分开的可行步骤。有的地方的卫生局长，这个卫生局长非常有水平，做得也非常好，他反驳过我们这一块。他说好，公立医院不让卫生局管财务，让医管局管财务，这就是你们的管办分开，这个不是我说的，我一直对医管局没有持过肯定态度。他说你告诉我现在医管局长由谁任命，卫生局长由谁任命，我们说组织部，书记。他说对嘛，最后还是属于官管，管办还是不分开。那你为什么非要逼着我局长去管办分开？

我们当时想首先他说的还是有道理，其次改革还是要一步步来，我们不能明天就说连书记都不管了。但是你能说这就一定有效吗？坦率来讲我真不敢说一定有效。我们保持国有、公立，然后我们又希望他走向独立法人，院长、理事会说了算，大家觉得，这可能不可能？所以我倒觉得走向民营化是比较彻底的，像宿迁当时改的，昆明现在正在做的，以及新的洛阳市长现在正在做的。坦率来讲公立医院民营化的最好的时机已经丧失了，现在公立医院民营化极为困难。为什么呢？咱们先不讲国有企业大量资产，我们现在不单单是在沭阳还是在昆明还是在宿迁，在民营化过程中个，资产流失的过程很少。在卖的过程中国有资产基本没有便宜卖的。恰恰相反，在宿迁相当一部分卫生院卖贵了。当时有人认为，办医院赚钱，出价很好，结果办了 5 年，一分不赚钱，甚至以低于原价的价格卖出去了。宿迁的卫生院已经倒过好几次手了，倒手的过程中有人赚钱了，相当一部分人没赚钱。所以在批评宿迁医改的过程中，很少有人批评宿迁国有资产流失。所以这个不是大问题，最大的问题是，一旦国有医院民营化，医生由原来的国有事业单位编制，变为民营医院职工，在咱们国家的社保制度中，他叫企业身份。一旦企业身份退休了，退休金差别非常大。在咱们国家国有事业单位的退休金和企业的退休金是有很大差别的。而这一点对中年以上的医生，比民营化多赚几个钱更重要。人过 40 就考虑这个问题，过了 45 更考虑，而在医院中真正的骨干力量是 40 到 45 之间的这一部分医生。如果他们反对了，比当年的国企职工反对影响更强，这毕竟是一群知识分子。

如果再这股力量反对的情况下，我们知道当年国企改革职工也反对，但是一句话就能堵住他们，不改你们连工资都拿不到。现在的医院你根本没办法说这句话，我们现在有多少医生名义工资不多，但是家里房子、车子都不差。北京有些二甲医院，一个医生月收入能达到 6 万。我不知道是不是平均水平，但是在北京一个二甲医院，一个医生月收入 3-4 万不是问题。在这种情况下，他们不会愿意改，这是第一，医院自己不愿意改。

第二，咱们现在财政横到了要援助欧洲的地步，政府财政上不困难，改革的动力又很小了。宿迁当年为什么改革容易，发不了工资了。在这种情况下，大家的想法是，再改还能差到哪里？而在财政上，要是查一下当年宿迁的财政，也极为萧条，人均财政和全国相比大概只有 1/5 、 1/6 。在那种情况下，政府一定要改，不甩掉这个包袱没法活，医生方面再改也就这样了，反正现在也是发 60% 工资，改了以后可能要好。

但是同样的方案，宿迁改成了，跑到昆明去，就改不成。客观地讲，昆明的医改从 05 年就开始做，昆明从上一任到现在的卫生局长思想都比较开放，我们去调研访谈明显可以感觉到。在其他地方调研和访谈，他的卫生部长是很保守的，但是昆明的卫生部长，他下面的处长思想很开放，不是说为了要求开放他们装开放，而是他的思路比你还清楚，而且他能讲地出来。但是昆明推动改革很难，因为一个省会城市的医院，都活地很滋润，都是事业单位编制。然后你要民营化，要股份化，很难改，这是第一个。

当然我们的希望是医疗服务市场，一个是大部分民营化，留下小部分教学医院，科研医院，在我看来，其他医院都能民营化。现在不需要的是公立医院，宿迁不就证明了吗？没有公立医院老百姓也没有活不下去，实际上宿迁是更好。即使没法说它更好，江苏省卫生厅、市卫生厅也没有办法说宿迁更差。所以我们知道说全部民营化也不会更差。一个 540 万人的地方全部是民营医院这在全世界都是很少见的，但至少没有说民不聊生。

但是我们国企改革的经验，其实是因为民营企业发展起来导致竞争使得国企活不下去而改革。如果套用这个经验的话，我们的公立医院要让他改，恐怕民营医院要起来，要竞争，使得公立医院的医生不那么滋润了，然后可能容易一点。如果现在公立医院有些制度不改革，比如说社保制度，比如说职业的问题，比如说支撑的问题，那么公立医院那么多医生不释放，民营医院的发展肯定受制约。当然是不是民营医院一定发展不起来我不敢肯定，但肯定受制约。

神木从财政上看财政集中力量负责筹资保医保，然后医保付费可以好一点。很多人讲医保付费很困难，医保付费制度很复杂，技术含量很高，这点我完全同意。我真的觉得我们社保部门和我们新农合管理办公室很难承担这个任务。我们国家社保局的主要构成是转业军人，新农合的主要组成也是卫生院的一些人，水平都不够高。但是我从来不相信一个事情干不好是因为学历低，水平低的问题，是因为积极性。我们见过好多民营企业家，学历很差，比我们这个模式强得多。我和许多民因企业家访谈的时候总是打击我自信的，我原来以为吉利这么一个企业，李书福怎么也得六十五六了，但是一见，人家才 46 ，比我就大 6 、 7 岁。当然这是个别人。但是我相信我们社保和新农合主要的问题是没有积极性。它是一个收支两条线的官办机构，所以对它的员工来说，费那么大劲设计医保付费方式，和医院搞博弈，最终四千万是花出去，现在这么过 4000 万也是花出去。反正你就是给我 4000 万，我要花了 4000 万，就可以了，他有什么积极性呢？所以现在缺乏的就是积极性问题。

所以我认为现在讲先是供方放开，供方放到一定程度的时候需方一定要跟上。有人提出来如果你认为卫生局管公立医院不可靠，为什么你认为社保部管控费可靠？我只能回答的是，你把钱给了医院，医院是怎么花的，这个黑匣子不好看。但是我们把钱给了社保，社保怎么报，这个黑匣子相对比较容易看。这两个管理复杂程度不一样，一个我们只要看进去多少钱，出来多少钱，我给了 4000 万，你出来 4000 万，这个可以看。但是你给了医院 4000 万，它不是出来 4000 万元钱，他是出的服务，出的质量，那个东西很难衡量，但这个理由并不充分。

现在我们在想的是社保的经办问题，就是我们的社保经办机构没有积极性，既能保证医院的质量、技术，又能保证费用。这是需要人经营的，但是经营人哪来的积极性到社保机构去干？并且把他干好，所以我们的社保经办机构也很重要。 ( 根据记录整理，未经本人审阅 )

秋风：

非常感谢朱教授，这个报告十分精彩。有很多数字，而且每个数字都能说明非常复杂的人性和制度设计的秘密。我自己听了深受启发，还有后面的结论，其实对于我们思考下一步的医疗体制改革非常有启发性，我们今天有四位评议人，我们再听他们的精彩评议。

首先是经济所的赵农研究员。

赵农：

我和朱教授非常熟悉，但像今天这样完完整整听他的报告，也是第一次。我自己感觉听今天的报告很是一种享受。在大的观点方面我非常赞同他的观点。假如说以公立医院为主，有那么几家民营医院点缀的制度，社保还设计定点医院，我看这个管办分离，再怎么分离也罢，起不到大的效果。

我就记得 07 年我写这个文章，叫做《医疗行业人要以市场作为基础》。你没有理由证明说医疗服务就必须由公立医院来提供。我本人以前也是医生，我当了 5 年医生，我是在公立医院，但我也感觉到当时有公立医院的医生，看着病人却出去看电影，回来一看病人死了一个。在住院部看病人的医生，过来跟我聊天，急救的病人一口痰憋过去了，这种事故也都发生在公立医院。所以没有任何证据证明在看病当中只有公立医院能提供更好的服务。反而我刚才讲的两个例子，散漫、责任心不强，都发生在公立医院。如果这个医院是我私人开的，那包庇不了的。公立医院就会说这是某某大夫的女儿，病例没写的也去填两下，做点假，实际上人都不在。所以整体思路，刚才朱教授讲的思路和逻辑，我个人来讲都非常赞同，几乎没有什么异议。

还有一个让我印象深刻的就是观察的仔细，对研究本身我做一下评议。研究有两类。一类是数据拿来，脑子也不动，全部一编。形式上感觉很科学，看起来用的是计量模型，设计若干变量，计算机模拟，软件还比较新，其实里面机制的问题没有看明白。朱教授今天讲的，我可以断言，在你脑子里面假设的理论模型，和你发现的事实很可能碰撞了无数次。这里为什么出现这个问题，不能够解释，如果需要，需要什么样的证据来说明。还有些地方的调研可能不止做了一次。今天可能去做了这个，下回就去看那个。这可以反映用心不用心，真正搞明白没有。今天的研究报告给我们一个提示，就是在科学研究当中不能光看其形，还是要真正知道内部的逻辑究竟是什么。所以今天朱教授的发言让我本人也学到了很多，知道了很多目前发生的新的事实。

秋风：

接下来请人大的张昕博士。

张昕：

我刚才听了，思路很清晰。朱教授阐释了医疗机构改革这样一个我们目前面临的问题。根据我自己以前的知识结构，有这么几点分享一下。

我觉得你认为葛延风他们以前提出的市场化医改失灵有些误导，这个观点很鲜明。市场化的路径还是有可取的地方，你指出了医保缺位和监管缺位是被忽略的方面，这是市场化途径不可或缺的。您后面所倡导的市场化途径，实际上是把医保和监管补上了，这是我理解你这个报告的基本感受。

首先，做一下理论的思考，医疗服务的性质是什么？从物品分类来看，医疗服务具有混合性的属性，它不是完全私有的，也不是纯公共的。这样一个物品性质，就决定了在提供的时候，至少有三种途径，一种是政府的途径，另一种是市场的途径，再有一种是混合的途径。我们现在的医疗机构分为两大类，一大类是营利性的，另一大类是非营利性的。在非营利性这个层面来讲，又分为国有的和民办的。从以前的文献看，营利的医疗机构占 10% ，非营利的医疗机构占 90% ，其中，国有的占 50% ，民办的占 40% 。这里所说的医疗机构是总称，包括从门诊到卫生院到人民医院再到三甲医院。从数据上来看，有两个趋势，一个是非营利的趋势，另一个是市场化趋势。

其次，我的想法是这样的，就是强调法人治理，或者法人化趋势。不管医院是营利还是非营利，或者国有的还是民办的，医疗机构本身应该是一个法人主体，它的治理应该在质量、技术、成本控制方面达到很好的绩效，这很值得我们去思考。到底我们怎么来确认医疗机构本身的法人地位，而这个法人治理到底是什么样的，我觉得这是医疗机构改革所面临的最关键的问题。

第三，您提出的第四点建议我觉得挺好的，这就是完善第三方监管控费。在美国，实际上不是政府去监管医院，而是作为第三方的医疗保险公司。它们的员工具有医疗背景，他们更有能力监控医院的行为。由此可见，美国有很好的第三方、市场化的监控体系。如果我们能朝市场化这方面走的话，这方面我问一个问题，就是朱教授您认为我们在这方面还欠缺什么或者说可以走多远？

最后，就是财政的问题。现在，西方福利国家面临很大的财政危机，福利国家是不可持续性的。刚才说的神木，如果政府的财政在这方面投入太大的话，它的可持续性就存在一定问题。政府的意愿是好的，无论是补供方还是补需方，但不可持续。这方面我想提出第二个问题，在西方，经济越发展，税收就越多，人均福利支出就越大。中国差不多也是这样的，比如在沿海地区经济很发达，收的税就很多，在教育、医疗等福利支出上也会很大。因此，您觉得在沿海发达地区他们为什么不走民营化或市场化的道路？按理说他们财政实力更强，他们不依赖于中央的转移支付。

我就讲到这吧，因为没有事先准备，大概就这些想法。

秋风：

接下来由健康中国杂志的副总编辑范长生先生评论。

范长生：

朱老师的观点我不一一阐述了，说到公立医院改革，目前也正如朱老师所说的，主要是由于改革动力不足。原因国家没有到不得不改革公立医院的地步，因为目前公立医院绝大多数还是盈利的，还有一个就是朱老师刚刚说的医院里面有那么一群 40-55 岁的中层阶级。部分地区公立医院改革我也了解一点，就行政管理层面来说，他们是很想去改的，但是主要是医院有这一股中坚力量是阻力。还有一部分阻力，目前公立医院部分人是通过各种各样的关系安排进去的，他本人的医疗技术也不是很强，在医院里面就是大家所说的混饭吃的那一类人，来自他们的改革阻力也很大，这也是公立医院改革困难的一个主要原因。

顺着朱老师讲的公立医院改革问题，我不知道朱老师现在有没有注意到，我们现在制度在进行的过程中，把以前有点市场性质的乡镇卫生院和社会卫生服务中心全部都用这种计划经济的方式来进行管理。我觉得这就涉及到整个宏观设计方面去了。

医改除了公立医院改革现在基本没动之外，现在基本药物制度的推行反而把基层医疗机构，又重新推回到计划经济体制上去了。这个问题我不知道朱老师这边有什么想法，这个问题现在是非常严重的。

医保制度这一块，朱老师刚刚提到医保制度也是由政府部门管理，财政把钱投到医保和直接把钱投到医院里管理有什么区别。直接把钱投到医院，这个黑箱是完全没办法整明白的，因为你完全不知道成本所在。而且根据我的观察，出现的结果也就跟刚刚朱老师提到的那几个地方的经历差不多，就是群众个人的负担也是上升的，国家的补助也是上升的，这两方面动因都存在。一方面他可以在病人就医的时候对病人实行更多的诱导需求的行为，另一方面，他可以跟财政去要补贴。既然这两种情况都存在，可不可以把钱投到医保上面去，然后通过病人去就医的时候，可能他的费用也上涨的，但是毕竟你提供了多少服务我付多少钱，这种情况是不是要好一点，我们在制度选择上。这两种情况都有问题，但是不是有一种情况问题小一点，在没有更好的政策的选择的时候，次劣的政策相对于劣的政策就是好的政策。

还有一个，目前来说，医保部门和医院之间的联系，在当前情况下的确比财政直接补钱给医院，监督起来要方便一些。最近有个别地区医保部门出现与医院勾结，骗取医保基金的问题，这个医保中心负责人，丈夫是医院院长，就有虚报床位之类的虚假操作。相对而言这个比较好查一点。

关于医疗保险的经办制度改革，医疗保险在这种行政化的制度下，必然会存在这种问题，这是肯定的。但是关于医保的经办制度的改革，有部分地区做出了一些比较好的试点，就是说政府的医保部门专门负责政策制定，包括报销比例和资金管理。然后把医疗保险的经办交给商业化的保险公司去做。这样的话，财政就不用出钱去养这批人。因为医保基金按照国家规定是不能动的，所以管理费是按照参保的人头，每个人多少钱，我就交给保险公司去做。在这一笔业务上保险公司基本上不赚钱，但是他可以通过这个去扩大市场，推行他的商业保险，所以对保险公司和投保人就形成了一个双赢的过程，所以他们之间也形成了一个有效的相依。这是国内目前说的比较多的经办机构改革的观念。目前上海的医保改革也比较好玩，引入谈判机制。因为上海每年的医保基金都超支，上海就是每年把一级医院、二级医院、三级医院叫过来开一个会，然后哪些是作为风险调节基金，然后一、二、三级医院有个商量，互相之间怎么分配，以及医院内部怎么去分配资金，这也起了一个很好的约束作用。但是目前也出现了一种状况，部分医院分配的医保基金用得差不多了，比如用到 10 月份基金用得差不多了，可能病人来了我就不给你看了，就把你向大医院去转，这中间也是一些细节的规章制度需要完善。

从总体上来说，我觉得是医疗保险制度目前发展比较快，而且发展方向我个人感觉也比较好，但公立医院基本上没有动。基本药物制度，有可能会阻碍中国整个医疗制度的发展，这个制度我觉得是很成问题的。里面涉及的问题很多，也就不详细展开了。公共卫生这一块，这一部分投入大部分流于形式，就是建立健康档案，健康教育，那一块我觉得政府花的钱有点冤。现在希望能从治疗为主向预防为主转变，在这种情况下投入这么多钱，治疗的费用还是在上涨，预防也没有做到位，这个问题是很糟糕的。关于政府到底投不投入，投入多少，投到哪里这个问题，就如刚刚所说的财政体制的问题。前段时间我也参与了医疗保障制度建设的一个比较分析课题，发现财政补贴上一般来说中央财政是拿大头，地方财政是拿小头。现在国家对卫生这一块投入，对东部地区投入不多，对中部地区投入也不是很多，主要投入是在西部地区比较多。东部地区因为他本身的财政收入比较多，除了用去发展其他事业之外，还有一定的钱去投入民生。所以东部地区报销比例和个人待遇也是很好的。西部地区因为经济本来不是很好，地方政府财政不是很好，拿不出很多去发展民生，中央政府给它转移支付了很多，在西部地区很明显这个医保待遇也是相当不错。现在我们发现在中部地区，排名中这个地区医保排名是最差的，而且好几年也没什么变化，提高不了多少。

这个财政资金到底怎么去用，用的有效率，我觉得也是非常重要的一点。今天听到朱老师讲的我也学到了很多。

秋风：

谢谢范总编，我们最后由评议人清华大学的朱祝霞。

朱祝霞：

我是杨燕绥老师的博士生。我今天完全是来学习的，不敢妄加评议，但是我想请教朱老师几个问题。

因为清华这边最关注的地方就是需方这块，刚才朱老师主要讲的是供方，就是公立医院改革的问题，顺便也提及到了医保经办机构的问题，这个是我们非常关注的。医疗费用的控制是一个老大难问题，而医保在医疗费用控制方面的作用将越来越重要。但根据我们目前所进行的课题，四川某地最近几年城镇职工人均医疗费用支出增长率达到 20% 的水平。与台湾（医疗支出年增长率是 5% ～ 6% 左右）和美国（医疗支出年增长率是 7% ～ 8% 左右）等地区相比，我们现在的医疗费用居高不下。

关于医疗费用上涨的原因，我们曾对多地的医保经办机构进行访谈，认为控制医疗费用乏力主要基于以下两点：一是医疗机构内部监管人员配备少（专业人员更少），资金投入低，监管的专业性较差，监管能力较弱。二是医保经办机构与医疗服务提供方的谈判地位不对等。双方谈判过程中，基本上是医疗服务提供方主导谈判过程，以县级医院为例，一般而言，县人民医院是医保经办机构必须选的医疗服务提供方，这就导致了医疗服务提供方在谈判中的强势地位和双方力量的不均等。正是由于上述两个原因，导致经办机构难以控制医疗费用的增长。

刚才朱教授谈到了医保机构和医疗服务提供方可能存在合谋问题从而导致医疗费用的上涨，这个我觉得是一个很新的视角，我觉得您对于这个机制的研究真的是非常值得学习，给我开拓了视野。

如何控制医疗费用的增长历来是医疗领域的一个难点和热点问题。当前大家对医保基金的结余存在一定的误解。尽管现在多数地区的医保基金有结余，但大部分可能不是真的是结余，各地基金的结余更多的是来自于趸交，如果扣除趸交部分的资金，医保基金平衡难以持续。按照我们对四川某地的预测，医保基金到 2012 年将出现亏损。朱教授刚才谈到医改首先是进行公立医院的市场化改革，打破公立医院的垄断地位，之后应对监督机构（社保经办机构）进行配套改革。请问您认为社保经办机构应该如何进行改革，其路径是什么？另外您认为应该如何控制医疗费用的增长？

朱恒鹏：

刚才张老师实际上提到的是何时做？怎么样才能更好地推开，这是第一个问题。第二个财政支出规模和防治问题。

第一个问题，我觉得咱们国家大多数的医改试点跟我们近 7 、 8 年的走向是有关系的。现在问题是我们整个大的中央政府的选择是不一样的，实际上是这一届政府在医疗卫生领域提出了由政府主导。以前都不是政府主导的。我觉得不改变政府主导这个思想，改革是很难的。就像刚刚秋风说的一样，我们从地方向上推行的改革，往往这样的改革能够成功。但是我们要知道这个问题，地方官员近十年来看上面眼色行事这种倾向，比 80 年代、 90 年代更重。我们 80-90 年代地方政府自己去探索改革的劲头，现在没了。就像范总编刚刚讲的那样，我们现在的试点很可能是个错误的政策，地方官员都知道，都不说。

范长生：

今年 8 月份参加国家医改办的一个课题，到上海去调研过一次，对象是上海及上海周边城市的社会卫生服务中心主任，他们就说基本药物制度，我们也执行不下去，我们也没有办法。但是报表上要说得很漂亮。为了能够让报表漂亮，他们就创造了一个新名词，就是进行“技术处理”。把数据进行技术处理再上报。还有河南负责医改一个医院院长也好，国家医改办的领导去我那里考察，我能跟他说我这个不好吗？我说不好我们市长明年就把我给解职了。所以说这是一个很大的问题，就是上面的人听不到真话，也许他也听到，但是他装作听不到，这个搞不清楚。下面的人来了也不敢说真话。所以要像我这样的身份，去跟他们交谈会得到更多的一些真实的信息。

朱恒鹏：

所以我个人觉得中国的公立医院改革，上接国企改革，下接国有事业单位改革，后面存在行政管理制度和政府制度改革。我们国有事业单位改革还刚刚起步，但是第一轮观念上是模糊是有问题的。

下面有些有胆识的干部，他不改。比如洛阳的做法，昆明的做法，改革总是有困难的，但是有的路子走得通，有的路子走不通，即使改革才刚刚起步，也是可以看出来的，这个好多基层官员都是知道的。但问题是当顶上不赞成的时候，那么下面这个事情很难做。所以我不愿意推翻的是，国有事业单位改革也是三十年，但是恐怕国有事业单位改革也在重复当年国企改革走过的许多弯路。

这次医改最让我痛心的一个事情。国企改革，过去的好多实践、政策、理论，零散的我们也都能说起来，这次医改当年我们走过的弯路，我们摸到的石头，现在我们在医改上还要再摸一遍。像收支两条线，这个在国企改革中已经被证明是不行的问题，你为什么非要再去走这样的弯路？那么现在就是医院和 是不一样，但是人性其实是一样的。有些东西不管是对医生还是对员工其实都是一样的。所以这个问题很难回答。顶上的主政者，要么他有大视野，他知道应该怎么做，他推动改革，要么他没有一个明确的路子，允许地方试，谁试出来了就学谁，试不出来，咱们也可以回过来。

一个很大的问题是国务院医改办拒绝让地方各自摸索，按统一的模式来。中国的差异太大了，这十几个城市我跑下来的确是你到一个穷的地方，和到一个发达的地方，中间差异之大，你不是一个中国人，你不相信这是一个国家。他非要统一的一个方案是不行的。刚才我也讲到子长投入公立医院是有道理的，在资源如此匮乏的情况下，政府投资把硬件上去，上海这个地方我就认为不可能。但是你认为不可能是一回事，他结合行政以后，愿不愿意做，那是另一回事。所以市场的发展方向，什么时候能够真正成立起来，中国的改革进三步退两步这种情况很多。

第二个财政，我觉得其实最大的问题不在于财政能不能把公立医院全包起来或者把医疗卫生全包起来。我们算一算，去年下的财政 1 万 7 千亿，再加上一些浪费，我们今年不是 10 万亿的财政收入吗？拿出 17000 亿来把老百姓的看病全包起来，你算一下占 GDP 的比重也不高。我从来不认为财政补不补供方是个养得起养不起的问题，这是个机制的问题。只要财政养公立医院，下面几个步骤就必须做：定岗、定编、定工资标准，收支两条线。这几个制度配合在一起肯定是大锅饭。因为不定岗、定编就没办法定财政标准，你必须说这个机构需要多少人，院长如果说需要多少人到时候说，那财政上拨款没有这样拨的。理论上讲，我们的财政预算是零基预算。

那么一但定岗定编，虽然安徽孙志刚提出的定岗定编不定人，这个话只是说说而已。只要定岗，定了编，他就肯定定了人了。大家注意，从毛泽东时代，什么时候定岗定编定过人？没有定过，但是设了那个位置，你要撤那个位置那是很难的，或者说我当上了，我没犯错误要把握免掉，是很难的。下面要进行考核，要多劳多得少劳少得，这谈了多少年了，凡是在公立机构从来没有实行过多劳多得少劳少得，就是平均。多得的多拿了几百块钱，少得的少拿了几百块钱，这个根本不足弥补那些。在讨论报酬随劳动递增的时候，多拿的那几百块钱根本不足以激励劳动，再加上刚才提到的，我们好多公立医院有大量的公务员。我们国家机关的工作人员历来是由两类人组成，一类是干活的，这类人是有后台的。一类是不干活的，这类人是有后台的。我们的人民医院、副人民医院院长很有能力，但是改革全部失败了。比如说绩效考核，他给我举了两个例子。第一他那的副县长的夫人在那，然后副县长儿子在西安读书，只有暑假寒假放假的时候上 20 天班。如果绩效考核第一就得扣他的工资，但是副县长的夫人我不敢扣，也扣不了。她的扣不了其他人的也扣不了。还有一个，他后勤有个人得了脑血栓，就没有工作能力了，应该早办内退。但是小地方的医院家和医院都是挨着的，老人家就不退，尽管什么活都干不了，仍然天天上班来上班，工资奖励一天都不能少。其实这个财政一旦养起供方来，必然是这个结果，就是大锅饭。

我们补需方，医保资金跟着患者走那个医生哪个医院让患者满意，钱就到哪里去，这是真正的按劳分配多劳多得。所以我有过一个文章说过一句话，就是红包和回扣这种报酬方式是否好，这个暂且不说。但是这种报酬方式真正的优点是它真的激励了多劳多得少劳少得。看病人多的医生，病人信任的医生得到红包和回扣最多。当然我们不能以红包和回扣的形式来让医生挣取收入，但这证明了一点，患者去支付更容易实现公平的绩效考核。有人说这个医疗服务患者知道什么？你要这么说，我可以反驳患者不知道什么，卫生局长又知道什么？患者可能不知道啥，但是患者至少不会和坏医生勾结在一起，但是卫生局长是可以的。

用术语来说，就是医患关系之间的代理只有一层代理，而且不会存在合谋。但是由财政先给卫生局长钱，卫生局长再给医院钱，这是两层代理关系，这很容易有合谋。所以我认为财政补供方最大的问题在这里。刚才我也讲到医院是个黑匣子，你进去很难看到它怎么用钱，社保不是个黑匣子，因为社保进去钱出来钱，这个考核相对容易一点。当然也不是很简单的事情，但是相对好一点。这是张老师的问题。

刚才范主编是三个问题。第一个是基本业务的问题，我有一个看法，我记得上一次我在这里讲过。第一个基本业务是行不通的，但是中央要考，我们就看能不能行的通，我当时就举了一个例子。婚前我认为这对男女是不合适的，我劝你们俩别在一起。但是结了婚了，我就不能劝别在一起了，我就看能不能在一起，所以我在整个 09 年到 10 年的上半年抱的一个态度是，有没有办法让基本业务制度行地通。但是下面去跑了那么多地方再来看的结果是，大多数行不通，而且真的行不通。

意外的是既然你们都知道这个行不通，怎么不跟上面说。我在浙江，浙江省厅主管这个工作的副厅长告诉我，基本业务制度就是毁基层的。我说你既然知道是会基层的，你干嘛不跟中央说？我跟省厅讲这个话是有原因的，我在去年 1 月份调查了嘉兴的基本业务制度，并且有报告就是《基本业务制度不宜强推》，这个问题中央批示了。那么医改办很生气，就要地方答复这个问题。顶上不高兴，下面也只能不同意了，所以他们也只能说我这个很片面。然后我就说我当时说的你不同意，那你就告诉大家朱恒鹏说的对不对，你们非要说我说的不对，这不就搞的定点。其实的确是毁基层，你去看搞收支两条线，基层医疗机构，好医生流失。一个乡镇卫生院凡是有患者，都是有一两个好大夫的，能吸引患者的。这样的医生在欠发达地区一年拿 6 、 7 万元没问题，在浙江江苏，一年拿 16 、 17 万，现在财政定岗定编发工资了，可能发 16 、 17 万吗？不可能。最多你拿 3.5 万，他拿 3.8 万，这个情况。这样好医生肯定走。第二个既然定岗定编了，既然收支两条线了，疑难病人肯定不给你治。所以基本业务制度我个人判断，一个是行不通，另外一个实际上地方现在在应对。上海、北京、山东、广东等干着都在毁基层，增加财政负担，当然他们也不想增加财政负担。所以我基本业务制度走向是这样的，他们要放开基本业务，国家方面 30% ，地方 40% ，非基本业务 30% ，我叫“ 343 ”就是该怎么用药还是怎么用药。要留住好大夫，至于怎么向领导汇报，就要经过技术处理。

然后收支两条线怎么做呢？很简单，名义上的收支两条线用定额补贴，收支结余归己，多收多支，少收少支，不收不支。号称收支两条线是收多少财政收上来，花多少财政给你，现在不是，财政一年就给你 60 万，然后你多赚了多拿。实际上咱们国家的收支两条线都做成这样，包括公安部门的收支两条线都是这样做的。公安的收支两条线，罚单收入的全部上交财政，公安的支出全额预算拨款。公安的全额预算比社科院更高，因为你拿着枪。但实际公安地方的做法是定额，然后多收多返，少收少返。所以你想地方能把公安做成盈利机构，卫生院肯定还是要这么做的。医保经办和朱博士的合在一起回答，我先讲另外一个问题。

你刚才讲到预防。我和你的判断是一样的。咱们国家说保公卫，这个钱其实就是养人的。这个钱的确是国家发下去了，省里也多发下去了，县里也多发到卫生局了，实际上地方的卫生局是截留这个钱的，卫生局干嘛了，不好说。因为我们去卫生院问医师，没拿到。我们再反过来问卫生局长，卫生局长说我们对他考核还没有完成呢，完成了我就给他。但是为什么两年还没有考察完成。所以你也知道，中央拨钱到下面是这样的过程，这是第一。卫生局留了一部分，卫生局再给卫生院，村医是由卫生院考核的，卫生院再截留村医的。好多地方的村医打了预防针没拿到钱，你问卫生局长为什么呢？同样一句话，就是考核没完成呢。他实际上养了卫生局和卫生院的一部分人，那么这个公卫做了没有呢？我们没有大范围的调查，不能讲大的方面。我只讲北京市自己的一个评价。北京有两个卫生局长跟我们开玩笑就讲，他的钱都花出去了，据说现在居民建档率达到了 85% ，但我现在有个问题是为什么到现在没到我们家来给我建档。第二，据说社区中心的医生定期到服务的家庭去回访，他们到现在也没到我们家来回访。所以大家可以想，社区中心建健康档案，就连局长都没给他们建，他据说拜访了好多服务的居民，局长都没去拜访。北京市这两位卫生局局长，其实讲的就是走形式了。这个钱至少我们花的没有效率。预防其实是应该抓的，但是我不赞成一个观点，就是预防做好了，医疗费用会下降。我觉得这个是不太符合的。预防做好的，我们的寿命会更长，但最后还是要花的，不论你 80 死还是 90 死，都得在医院里死。当然，这不是说预防不对，还是要预防为主，但是靠预防来降低医疗费用，国外文献有些研究这个问题，他说是做不到的。就是预防是减少不了医疗费用的。但是这样的文献很少，世界卫生组织到现在宣传的挂念是预防能减少医疗费用。

宿迁的做法是这样，我也评估了他的公卫绩效，他的公卫绩效不比周围差，也谈不上比周围好，但是宿迁的公卫刚才讲了，实际上是一个政府购买服务，就是钱拨到卫生院，卫生院让村医来干，让民营医院来干，然后再给他们发钱，然后发地也不及时。但是你注意，他是个购买服务，但其他地方不是购买服务。我也对所谓的医防分开持怀疑态度，我认为普通医疗和所谓的预防公卫分开不是一个好方法，至少规模经济缺乏。

下面讲的医保经办。医保经办，刚才你说的第一能力问题，客观存在。地县级的社保部门大量地安置转业军人，这是政治问题。我们还不知道的是医保经办是一个技术含量非常高的工作，正和转业军人当不了法官一样，转业军人当不了医生，其实医保经办的技术含量非常强。简单的一个道理，这是一个和医生斗智斗勇的行业，你和一群高智商高学历的人斗智斗勇，显然水平要很高。所以我们国家经办人员的素质的确存在问题，这个是客观的。但是我的感觉是在县医院的层次，特别是对应常见病多发病的，好像不需要很复杂的一个机制。至少现在可提升的空间很大，所以我觉得能力不是最大的问题，积极性是最大的问题。

包括你刚刚讲的问题，县里就一家人民医院，占据了本县病床 70% 的情况下你怎么和他谈判？一点谈判的空间都没有。你一取消他的定点资格，全县人民看病没地方报销了。所以这个要靠供方的确是神木、子长做的那样。

当然我们国家，又涉及到一种特殊情况。世界上没有一个医院像我们国家那样建法。美国， 800 多个病床的医院能算大医院了。“玫耀”（音）是世界上最好的医院之一，我查了查他 3000 多个病房。咱们都有七八千。咱们 3000 多个病床的医院不稀罕，县医院这样的规模都是奔着 800 去，甚至 1000 。从其他国家看好像不需要这么大，咱们国家综合医院发展这么大，是不是一个问题。我在反省一个县可以有 3 、 4 家甚至 4 、 5 家医院，这样是可以的，干嘛非要都弄到这么大。当然这里面有另外一个问题，在国际上很多医院他本身不用有大宗检查设备，检查中心是独立的，他向各家医院提供检查服务，双方都有利。但是在咱们国家，有个医院傻到说我不买 CT ，不买核磁，我让别人检查，这个医院就没法赚钱了。因为咱们现在核磁政府规定费用很高，检查人数越多，平摊费用越低，所以你让人民医院自己不买大型设备，这个不可能。但是有了大型设备又要有足够多的病床。因为卫生部是有规定的，什么样规模的医院就要有什么样的设备。所以在供方没有走向市场化、民营化为主体的情况下，社保部门想有谈判力很难。内蒙出现过这种情况，两家公立医院直接就跟社保部门说不谈了，不接这个医保病人。最后是他们书记亲自出面把院长、局长拉到一起，咱们不讲效率不讲盈利，咱们讲讲党性。然后卫生部给我们拿出这个案子来讲，说看到吧，这是公立医院，党领导干部，所以才听话，如果是民营医院怎么办呢？这是什么逻辑，我说要是有 8 家民营医院，你看看哪个医院敢横。医保是最大的付费方，现在大部分公立医院医疗收入的一半以上来自医保。面对大客户敢横，一般都是垄断。

但是即使在民营医院占到主体竞争地位的国家，刚才这个问题还是存在，社保部门一家独大。他拿着我们大量的公款，所以社保经办是一个很大的问题。我个人倾向荷兰的模式，社保经办都是竞争性的。荷兰德国就有这样的问题，经办机构尽管是商业性的，但是市非盈利性的，我个人不太认同非盈利性的，我觉得如果不会赚钱，干嘛要干？当然背后可能还有其他的东西，我们没有看清楚。我觉得可能盈利性为好，但是盈利性有一个问题，就是他去拼命地压费用。所以医保和医疗这个行业最挑战经济学家，他把经济学中考虑的最复杂的问题都包含进去了：垄断、信息不对称…… . 所有东西都包含在里面了。所以我觉得长期应该主张这一点。

杨燕绥老师因为我们关系很好，我知道她的主张，她是想经办拿出来，社保是作为政策性目的，专门和经办组局。但是我谈过这个问题，我们看到社保局是负责制定制度，不负责经办，但专门有个叫“社保总局”负责经办，他又是官办的，又是一家垄断的，你看中石油、中石化，都是一家独大的。我觉得现在可以适当的放开。各县或者各市的社保机构，向外，交叉负责。

刚才范总编提到洛阳一个很好的案例就是商保在经办社保业务，但我们国家最大的问题是，我们现在经办社保业务的商保都是国有保险公司的。刚才你提到的不盈利，扩大业务，这是一个好的点，一个不好的点是这些国有保险公司的老总都没有长期眼光，只追求保费，不追求盈利， 5 年内这个保费收得足足的， 5 年后就跟我没关系。其实这个是存在问题的。

另外一个问题，咱们现在社保因为是垄断的，有些商保经办的确比它效率高，去年比如说 3.5 元，来我经办这边赚了 3 毛半，今年社保说 3.2 元，就是商保一赚钱就扣费，商保一赚钱就扣费，最后就说你既然是社保就应该是公益的，不能赚钱。

我们要靠商业保险公司，它没办法，因为当地社保就它一家，要去就得和他谈。他根本不跟你谈什么成本，谈什么费用，就是霸王了，你接不接。实际上我们好多地方的社保局是干垮了好多家商保公司的。这家商保公司干了三年，最后玩不下去了，换一家。因为我们现在商业保险公司多了，他追求扩张规模，保费最大化的阶段。有一个地区近 10 年换了 6 家商保公司。

你刚刚说的结余问题，我同意你的判断，现在大家都批评社保部城镇职工医保结余太大，的确结余平均能 18 个月不缴费也够了。但是这里边有两部分其实不能算结余。一个是，我们分开讲，一部分是国企体制改革中财政一下子交的，负责他一辈子的，这个不能一下子给花了，还有我们的医保制度涉及一个很大的问题， 60 岁退休了之后不交养老金这个可以，但是 60 岁退休了也不交医保。医保全球都是先收现付制度，当年交当年付，你交到 60 岁就不交了，但是 60 岁以后就花钱了。我想过要算这个事情，现在他 18 个月结余有多少要应对这一块的，在这种情况下剩下的，才能说可能是过多的结余。这个问题其实要算，算了才能回答，现在社保部自己也回答不了。打击批评他结余过大，他可以拿出这个理由来，到底是多少。

秋风：

谢谢朱教授精彩的回应，我们下面有个自由发言。

盛洪：

医疗问题是一个比较复杂的问题，因为市场有失灵在医疗上，包括信息不对称和垄断等等。但这两年来的争论，有些粗略，一直以来模糊这样一个问题具体性，就是讲市场和政府。其实最近这些年，不单是医疗改革的讨论，包括教育改革和国企改革，都想大而化之。比如医疗改革采取了一些市场化的措施和手段。单实际上另一方面所谓国有医院的垄断不变，或者说国有医院的基础不变，甚至和一些公共权力结合起来其实是一个更大的问题。所以我觉得这个研究实际上是争论的一个继续，两年前就开始讲了。

我觉得这个研究首先是非常具体地来讨论这个问题，不是大而化之的一个东西，简单去否定市场化，这是一个很好的倾向。我觉得我们将来的研究和分析都应该涉及到这个，应该更具体。

你刚才那个分析很有意思，就是宿迁百人住院率，你得出的结论就是，因为当地医院民营化那么和没有民营化的的地区相比这个百人住院率比较显著，这是比较新的一个角度，用数字来证明没有这种诱导医疗或者说过度医疗的问题。但是我还是要提一些疑问，因为我们面临的一个问题不仅是国有和民营或者说市场和政府之间，还有另外一层就是市场本身存在一些问题。比如说地域垄断的，信息不对称的，甚至还有其他，比如说对医生收入的管制性的规定，导致它一些行为的扭曲。不知道在你文章里有没有讲到这一点，因为背后还有很多因素，不单是民营和国有。

比如说你刚才讲，国有的可能就垄断，民营其实很多家，其背后就是竞争。但是只有国有和民营是不够的，还有垄断和竞争的问题。还有即使有很多医院，原来有一个叫定点医院。还有比如像对医生的收入的管制。民营医院可能机制不同，所以我觉得这个背后再细一点是不是更好，更有说服力。

另外我觉得还有两个问题，还是不能排除掉。我觉得一个是刚才朱恒鹏讲的非盈利医院的问题。他的特点是处于某种制度的中间状态，因为有时候像医疗领域的特殊性，他不是说大家竞争就能够提供很好的医疗服务和把医疗资源配置地很好。还有一个很重要的是地域垄断的含义。所以在这个时候，有些中间状态的制度会更好。非盈利性的医疗机构可能是更好的一个机构，第一他没有像企业那么强的盈利性，第二点他有竞争性，我觉得这是一个很好的特点。因为政府公立医院不会有竞争性，而且范很大。所以我觉得这是中间状态制度其实是要考虑的。

还有就是由于非盈利医院的这样一种形式。他可能就不会像政府投资公立医院那样，因为政府有投资公立医院的非常大的倾向。我最近也在讲学校的问题，教育资源的地区分布是过度集中的。因为这帮大领导，在大城市，所以他不愿意把教育资源空间分布地很平均。在医疗上也是如此。公立具体化其实就是行政机构的，由这些官员来决定的，所以公立医院在空间分布集中是一个必然的趋势，更集中就会更大，就会更垄断，导致他必然没有竞争性。所以我觉得这一点也是要考虑。

另外一种形式就是中医，中医在医疗技术路线上和西医很不一样。中医有很好的优点，第一是分散，规模小。你刚才讲到医院规模越来越大，可能是个坏事，它规模越大，病人到医院的半径越长，这是毫无疑问的，服务的市场半径越大，规模越小它服务的市场半径越小，就越分散。这个对于改善中国农村地区的医疗资源配置是非常有好处的。第二，中医的特点是他不会发明出非常昂贵的医疗设备，让医疗费用往上涨。因为中医再怎么样也是依赖那些中草药，他是一种穷人的方式。如此就不会出现你刚刚说的医保那些东西，那些东西其实就是公共医疗太贵了。医保这种形式的出现其实是西医技术路线的一个必然产物，而医保我认为是永远无法解决的，我认为是一个道德风险问题。这个东西在中国只是加个“更”字，在西方也存在，这是个问题。甚至还有保险公司跟大的医疗器械机构联手合谋去做各种各样的事情。

我觉得还有一点也很重要，尤其以中医的行医形式特点来说。他歧视性定价，歧视性定价，其实也是一种保险制度，他就是劫富济贫。中医有个特别大的本事，就是他看你穿什么衣服长什么样然后给你收什么费。穷人就少收甚至可以不收，富人就多收。他比很多的保险制度可能更有效率。所以我觉得这些东西别排除在外。我就讲这些。

自由评议人：

朱教授，听了之后我觉得很受启发。因为我有很多医生朋友，有哈佛回来的，也有在医疗产业经商的朋友，经商十几年的，现在也在成都负责李克强主导的第三方检测的项目。他们在这方面有很多想法和体会。

今天听完朱教授的报告，我产生一个感觉就是，因为今天讲的是改革。我自己想到现在有一个很大的问题，是一个垄断的价格体系可能是扭曲了医疗服务的价格。它又称为维持现有的公立的医疗机构占主体的医疗体系的一个经济基础。

我们首先医疗费用的问题，公立的价格都是物价局批的，在这里头物价局其实它在这实行一个垄断。他可能会压低一些很重要的费用，但是你到医院去打单的话很长很长，有很多很简单的一次性用品，可能批发的时候一个才一块钱不到，但是它给你标 5 块、 6 块。最后就变成在中国的医疗消费者花高费用获得的是一个低服务。我们要看在美国以及在澳大利亚做同样的服务的时候，这个是完全调过来的，他们是花一个低费用获得高服务。比如在做检测的时候，我们在北京的三甲医院，你要花三、四百块钱去做一次检测，不管是什么病。大约你这一次抽完血之后，可能最多检测个 20 项就差不多了，不能再多了。但是要在澳大利亚的话，你花 400 多块钱人民币的价格，就能检测超过 100 多项，并且他是第三方检测机构检测的。你一次检测完了以后，你到哪里转院，都是通用的了，关键是他的效率特别高。这种东西在中国这种价格体系里面都被掩盖了。所以你打了单子出来以后作为普通消费者，你可能都看不出哪个好像特别贵。它可能每一个都没有超过 30 块钱或者 20 块钱，但是他给你列了很长很长，一加起来就是几百几百，其实它只做了很简单的几个。

如果我们现在不去攻击说你要把公立机构的体制来推翻，把他变成更多的市场化民营的，在现有基础上公立医院的收费能不能透明。如果物价局把审核公开的话，那市场是可以监督的。你为什么一个 5 毛钱的东西要搞 7 块钱、 8 块钱。

赵农：

这个我要打断一下，咱们这个，本身来讲机器可能不应该那么贵的，但是人要贵。在官办体系之下，医生比卫生部长比卫生局长拿的还多，意味着什么？意味着整个价值观的崩溃。这是不可能的。所以就像你说的，主要的非人的收入来源都要从机器当中来收。实际上机器这些东西，就和云计算一样，一台机器大家一连，终端服务就完了，搞那么多机器干嘛？但是由于人提供的服务，本身没办法定价，还非要来定价。他检测出来之后，为什么要做这样的检测，如何对检测进行判断，怎么进行那种诊断性治疗，医生那种绝活多得很。这种东西每个月你给医生 5000 块钱就砸死你，这就是很大的问题。那个服务的价格被摁死了，工资被摁死了，所以医院的收入才要来自于细节当中。细节当中补偿当然每家医院都要上设备。

朱恒鹏：

我对这个问题专门讲到过，就是中国，过去公立医院好多管制都是扭曲的，我现在有个问题是，其实在公立医院占主导的情况下，这种管制扭曲是必然的，不是偶然的。不是哪个领导人错了，当时设立一个错误政策，等于像赵农举的一个例子一样，必然管制医疗服务价格。你卫生部长一年挣 10 万块钱的情况下，现在医院的院长每年拿 80 万，医院的医生每年拿 200 万，在公立的体制下，这个体制是没办法维持下去的。

自由评议人：

西方的医疗体制差别也挺大的，比如加大那和美国。美国可能是市场化做得最好的，但是美国的医疗服务并不是最好的，包括这种社会反馈来讲，并不是最好的，可能还相对差，它比欧洲差。而这里面，因为我朋友本身也是澳大利亚出来的，他们的反映是澳大利亚的体制比美国好得多，人民感到的那种幸福感。

赵农：

澳大利亚的体制和英国差不多。其实英国和香港、澳大利亚等英联邦国家的制度都是一个体系，他的服务质量，大型医院、综合医院都是官办的，让实习医生去实习，都要排队等个两三年才能等到。

范长生：

我觉得顺着这个观点说一下张老师刚刚说的一个问题，就是说美国的医疗保险经办机构在那么激烈的竞争情况下，为什么医疗费用还在上涨？

这个在国内也有专家做过研究，分析了美国医疗费用上涨的原因。主要原因是在激烈竞争的环境下，保险公司引进新技术和新药品的能力非常高，它为了竞争客户，对新技术进行引进，改善治疗的效果。因为新技术和新药品本来价格就比较高，这也是导致美国医疗卫生费用价格上涨比较快的一个原因。但是你看他老技术和老药品，价格都是不高的，刚刚朱老师提到的一个观点，给人的感觉是医疗费用的上涨不是好事情，医疗费用该不该涨，我的观点是合理的就该涨，滥用的、不合理的就不该涨。这是对资源配置的一种浪费，但是提高社会资源配置效率的上涨，我觉得就应该是合理的。况且，站在发展 GDP 角度上讲，医疗行业也是创造就业，拉动经济的一个比较好不错的引擎，例如美国，其新技术和新药在全球都在赚钱。

刚刚这位老师说美国的体制和澳大利亚，澳大利亚政府管制比美国多得多。从新技术的发明和药品的发明数量上来看，我们可以明显看出一个规律，就是这个国家管制越强，新药发明的动力就越低，新技术发明的动力就会低。如果医疗技术不去发展的话，现有技术如果能解决一切问题，那也是很好的。但是随着时间的发展，各种不同的新的疾病的出现，这个你是防不住的，出于对新的疾病治疗和老的疾病的治疗的改善，新药和新技术的发明对人类整个福利也是一个上升的过程。对于是否必须控制医疗费用上涨，这个问题，是一个很难说的方面，看政府怎么去权衡的，你是用费用控制政策去阻碍新药的发明和新技术的发展，还是创造一个良好的环境，促进促进新药的发明和新技术的发展，这是一个眼光问题。

秋风：

这是一个比较复杂的问题，是一个生命的伦理问题，我们今天差不多时间也快到了。我们再次感谢朱教授。