2014年1月1日，美国《患者保护和平价医疗法案》即医改法案将正式实施，美国原来的医保计划的困境在哪里，这次医改会引发什么样的变化，这次涉及全体美国人的改革，命运究竟如何？利求同女士曾多年在美国的电讯、保险和人力资源大公司从事知识管理与竞争信息咨询工作，她认为，这次医改法案最核心目标的有三点：一是让所有的人都加入医保，二是提高医疗质量，三是降低医疗服务的费用。

美国即将启动全民医保。能简单介绍一下这部最新医保改革法案吗。奥巴马强力推行的这一法案，其核心是什么？

利求同：二〇一〇年三月，国会通过了《患者保护与平价医疗法》（Patient Protection and Affordable Care Act，以下简称《平价法》)，奥巴马总统当月二十三号签字生效。这就是令美国两党和利益集团争战不休的“奥巴马医改”（Obamacare)的主要成果。这《平价医疗法》的核心目标有三个：一是全民医保，二是提高医疗服务质量，三是降低费用。

基于《平价法》，明年元旦起，美国将正式启动全民医疗保险，按计划逐步实施，至二〇一九年全部完成。这在美国，实在是一个划时代的事件，几代美国人奋斗的结果。美国的医疗服务，一直是以医学发达、资源充足而骄傲的。但是问题也很大：服务分布不均，费用居高不下且不断攀升，财政不堪重负，老百姓和企业叫苦连天；还有大量人口没有医保。据联邦人口局（Census Bureau）的统计数据，二〇〇九年，无医保者高达五千多万，占总人口的16.7％，简直不像这个世界的唯一超级大国了。

所以长期以来，迫于民怨，两党都一致认为医改势在必行。但如何改，却是各持己见，互不相让，毕竟牵扯到不同阶层地域、不同产业、不同组织的不同利益。之前，克林顿政府企图大改，由希拉里主导，因为起步失当，得罪了既得利益，不久就偃旗息鼓。小布什总统任上，也尝试过改革医疗信息系统，没有动真格。但民怨蓄久了，就“倒逼改革”，跟中国是一样的情形。于是奥巴马在第一次总统竞选中向选民许愿医改，实现全民医保。上任第二年，就做起来，最后《平价法》得以通过，为全民医保铺平了道路。显然，这是老百姓大力支持的结果。针对现有医疗体系的三大问题：服务覆盖面不全、医护质量需优化及高费用，《平价法》提出了一系列解决方案。有些新举措尤其引人注目，如：强制个人购买医保；全职员工50名以上的企业必须给员工提供医保；向高收入者征收较高的医疗税；规定最低医保计划的基本保项；以及建立联邦／州政府的网上医保交易所（Exchanges），开辟网上医保市场，帮助民众选购保险公司提供的达标医保计划，等等。《平价法》试图在原有的公民自愿和市场机制中，注入集体互助精神。它保留了原系统中所有的子系统—— 包括雇主计划，老年人计划、低收入者计划，以及开放市场上的计划——， 加上新建的政府医保交易所，集合成一个全民医保体系。《平价法》连同配套的相关条例，涉及面之广、规定之琐细，可谓空前。有国会议员数了数，说这套法规目前已经长达20,202页，而条例解释还远未完善！“奥巴马医改”牵动的利益之错综复杂，于此可见一斑。

一个有意思的数据是，美国是世界上医疗保健投入最高的国家，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。与其他发达国家相比，美国的医疗保险有什么特殊之处，困境在哪里？

利求同：是的，美国是全世界人均医疗保健投入最高的国家。根据经济合作和发展组织（Organisation for Economic Co-operation and Development，简称OECD）的最新统计，二〇一一年，美国的人均医疗费用为8,507.6美元，占GDP的17.7%，两者均为世界之最。费用第二名是挪威，人均5,668.6美元，少了整整2,839美元。GDP比例第二名是荷兰，为11.9%，低了将近六个百分点。而同美国“亲如兄弟”的英国，人均费用3,405.5美元，仅为美国的40%。OCED成员国的人均费用是3,339美元。这样，美国是OECD平均值的2.5倍。

投入怎么会如此出格呢，美国政府、保险业和医疗服务业必须向人民解释。有社会和经济的原因，例如旅行越来越方便，流动人口大增，带动了流行性疾病的传播。新移民源源不断，少数族裔的人口比例上升，也要求更多的医保投入。另外，后现代消费社会的生活方式和舒适环境，提高了人均寿命，同时又让心血管疾病、糖尿病、癌症等日渐增多，这些病往往需要长期治疗，耗费较大的医疗资源。科技进步也是费用飞涨的一个原因，新的检测手段意味着发现、诊治更多的病例，比如CT和生物标识于目标性癌症治疗，已广泛应用于临床。而药品和医疗器械都受知识产权保护，因大公司的垄断（专利）而价格昂贵。这些原因能够部分解释费用高昂，但并非美国特有，许多国家，尤其是发达国家，都面临着类似的问题。

那么美国的出乎寻常的高费用有什么特殊原因呢？让我们从医疗系统的历史变革来看看。在二十世纪，历史让不少国家，尤其是西方发达国家，形成一个共识，认为每个人有着同等的权利接受必要的医药治疗，这是基本人权。疾病是大家都要面对的风险，重病一来，个人和家庭都可能承受不起。最有效的应对办法，据学者研究，便是分担风险。一般说，分担风险的群体越大，每个个体承担的风险就越小，整体的承受力就越高。因此，全民参与医保，是理想的风险分担模式。于是，一场全民医保的社会运动兴起了。一九一八年，苏联率先，西欧国家陆续跟进。后来日本、我国的台湾地区，以及其它一些国家和地区也接受了这一理念，实行了全民或接近全民的医保制度。

然而，美国坚持了保守立场。秉着对劳动力供求关系的市场调节功能的虔诚信仰，美国建立了一套基于雇佣关系的医疗保险系统。美国人获取医疗保险的主要途径，是通过受雇的公司或各级政府机关。公司和政府作为雇主，从保险公司购买医保产品，为雇员及其符合条件的家属提供医疗保险。这种福利基于雇主自愿原则，往往取雇主和员工共同缴费的方式。到上世纪六十年代，人们发现这个医保体系有一个很大的缺陷，它忽略了一些弱势群体：老人和低收入者。人上了年纪容易体弱多病。很多人原来有医保，退休了，雇主不再管医保，或者降低了福利。而低收入者买不起医保，健康状况普遍低于平均水平。于是国会在一九六五年立法，针对这两类人提供了两种政府医疗保险计划：Medicare照顾老人，Medicaid援助低收入者。加上一些个人购买的医疗保险，全国医保覆盖面达到80％左右。换句话说，有20%左右的美国人或者没有医保，或者医保不足，形同虚设。这种状况不仅不符社会正义原则，还是全社会医疗服务费用持高不下的重要原因。没有参保的人这么多，他们常常是小病拖成大病，无病变成有病，直到进急症室抢救。基于人道主义，美国医院的急救室不能将患者拒之门外。这些病人的治疗是医保外的花费， “不可预计”， 特别昂贵。

我给你讲一件真事。有个朋友来美国短期访问，没买医保，不慎割伤了手指，就上了医院。他跟我感叹，美国医院的水平真高，服务态度真好。过了两周，他打电话来惊呼“太贵”，原来医院给他寄了张800美元的账单。这在国内，十几块人民币就可以解决的。其实在美国如果有医保，也就是二十来美元的事。这些“额外”的费用，因为穷人付不起，很大一部分便是由政府和医疗机构承担。到头来，则以国家财政支出和医疗保险险费等形式，落在了全体参保人身上。

另外，在原有制度中，美国医保市场的供求双方力量对比悬殊。买家被制度性地分割成一个个雇主和个人，单独面对经过竞争整合过的几个大卖家，无力谈判，几乎是任人宰割。加上别的一些原因，如管理上的漏洞，美国医保费用节节攀升。1989年达到一个高峰，年度保费的平均增长率为24%。进入二十一世纪，情况一点也没好起来。根据Kaiser 基金会的统计，1999年，全国的平均个人保费为2,196美元，家庭保费为5,791美元。到了2009年，个人升到4,824美元，家庭涨至13,375美元，分别上涨了2.2倍和2.3倍。雇主不得不想出各种办法把负担转嫁到员工身上，大家都不堪重负。这样恶性循环，导致了国家缺乏调控医疗费用的权威和手段，而市场自我调节的能力和意愿都不高。医保体制就像患了重病，不治不行了。

可见，大量的无医保人口，及碎片化的买方力量，是美国面临的特殊困境，亦即医保费用增长失控的主要原因。政府和各界做过各种努力，均不尽人意。只有全民医保，才是方向。

有人认为，美国的医疗体系是政府、保险公司和医疗企业（医院、制药厂）三家之间的博弈，是这样吗？

利求同：不清楚这种说法的理由。在美国，政府这个概念很复杂，尤其是在处理国内事务上。政府有多个层次，联邦、州和地方；根据地方自治的原则，各自代表多元化的利益。由于选举不断，这些政府的成员构成常变，造成各利益集团之间的力量对比在政府中也随之变化。保险公司和医疗企业（医院、制药厂）等也是美国社会的一部分，而且实力雄厚。通过资助总统和两党竞选，以及院外游说，它们在立法执法程序中有着很大的声音。比方说，康涅狄克州保险公司云集，它的国会议员便不免要替保险业讲话。前些年，因康州民主党参议员的一票，一项眼看就要胜利的医保法案流产，整个民主党的努力付诸东流。所以说，各级政府，包括奥巴马政府和国会，绝不会忽视保险和医疗业的诉求。医保关乎众多机构和各阶层的利益。医改要放在这个大环境下才讲得清楚。

这次医改法案得以通过，表现了多数美国人的意愿和决心。而保险和医疗业为了维护自家长远的利益，也表示需要改革，只是他们对改革的内容和走向看法不一。保险公司是盈利机构，当然希望收取尽可能高的保费，付出尽可能少的钱给医疗企业。医疗企业当然也希望盈利，但治病救人，医生有自己的行规和专业标准要遵守。这是他们安身立命的伦理原则，是必须维护的。保险公司除了报账颇为苛刻，还经常责怪医疗企业滥用不必要、价格高的治疗方案，并以此为由，限制医生、药店、医院的专业自主权。医生希望从保险公司的“压迫”下解放出来，坚持专业自主，用纯医学的标准治病救人。保险公司则标榜自己在为投保人把关。双方争拗不断，都有充足的理由要求改革。但他们也有许多共同利益，对全民医保都有所保留。如，保险公司做梦都在希望，要是只有身体健康的人入保该多好。既然在职职工的整体健康状况总是比其它人要好，就宁可维持现状。而医疗企业担心大量无医保的人涌入医院，分享有限的医疗资源，使得系统超载，降低服务质量，也觉得多一事不如少一事。当然，它们内部并非铁板一块。

美国各级政府过去并不直接进入医疗保险市场，主要以立法和执法来监控。这次医改，联邦和州政府的作用加强了。它们直接参与市场运作，建立承运各自的网上“医保交易所”，并代表投保人同保险公司谈判，制定基准价，承担起了为医保买卖双方提供交易场所的功能。在交易所，保险公司为卖方，有条件地获得准入；老百姓和雇主为买方，可以自由选购。 根据《平价法》，各州可以选择建立自己的医保交易所，或使用联邦交易所。因为保险和医疗主要由州法管辖，无论是联邦还是州的交易所，准入的医保计划都要满足《平价法》规定的基本标准和所在州的相关法律。据美国卫生和人力服务部（HHS）的一份报告，联邦交易所中，消费者平均每人会有至少两个保险公司、53种医保计划选择。

需要指出的是，在民主制度下，一味向一方倾斜的安排，因为风险大，一般不会成功。《平价法》就是各方力量平衡妥协的产物，大家都得到一些，放弃一些。如新法规定，个人必须购买医保，否则要交违规金，只有少数低收入或特定宗教信仰的人可以豁免。为此，政府向低收入者提供补贴，用于购买医保。因为这条规定，保险业得到了全民购买医保的保证，一个最大化的、具有正常风险分担能力的购保人群。作为对价，保险业必须让自己的医保产品达到一个最低标准，不得歧视有病史的人。

又如，《平价法》希望通过实现全民医保，改变医保市场供求双方的力量对比，营造出对投保人即民众有利的环境。保险业和医疗服务业对此都十分敏感和警惕。前面谈到，原有系统的弊病之一就是投保人被切割得支离破碎，在市场上几乎无力还价。就拿药品来说，医药公司以科研费用高和知识产权保护为由，给很多药品定出高得吓人的价。老百姓个人无法谈判，只能接受，即便是有大量参保员工的大企业也没什么办法。而在邻国加拿大，情况就完全两样。加拿大实行全民医保，政府统一代表民众，同世界各大医药公司谈判。尽管加拿大人口少于美国，但谈判力却远远超过单枪匹马的美国投保人。结果是，许多同一厂家生产的同一常用品牌药，加拿大百姓只需支付美国价格的一半或更低。所以，我们希望，《平价法》的实施能够改变现状，利用政府的医保交易所，整合支离破碎的医保选购，强化投保方的谈判力，并通过保险业同医疗企业谈判，争取控制医疗服务价格的上涨幅度，乃至降低费用。几乎可以肯定，保险业和医疗业会想办法化解这一策略，博弈会十分激烈。

全民医保最棘手的问题就是资金。调整管理方法，弥补管理漏洞是《平价法》着重下力气的地方。其中，规范医疗服务报账是重要一环。过往，保险公司报账，主要采用论工（量）付费模式，即提供多少服务，就支付多少。这种模式常常导致不必要且高价的医疗服务，浪费极大，使得整体医疗费用畸形上涨。新法试图解决这个难题，变“论工（量）付费”，为“论质付费”，根据治疗的品质来支付。这将是一个革命性的改革。

论质付费模式应该可以给医疗机构和专业人士更大的业务自主权，实施最有效、最经济的治疗方案。但，这也意味着医疗企业的收入模式会变。加上全民医保下，市场购买战略的转移，医疗企业将面对全新的挑战。今后几年，它们必须考虑在医疗服务递送、员工管理和激励、资源分配等领域全面调整，以一种新面貌出现，才能适应全民医保的生态环境而成功。

论质付费模式对保险公司来说，可能是降低开支，提高利润的好机会，但操作管理的具体做法还需要进一步研究，摸索尝试，达到完善。这工作量很大，专业要求高。保险业在医疗体系中主要有两大功能：管理风险分担和监督费用。为做好这两项职能，保险业往往要触及医疗服务的递送和质量评估，客观上起到了医患关系的中介作用。论质付费模式有强化这项功能的倾向，会引起保险业和医疗业之间又一轮博弈。我们希望，保险业同医疗专业协会（如医生协会和医院协会）联手，建立一套高效、高质、易操作的论质付费系统。这一过程，有些保险公司可能不胜重任，不得不退出；有些则能顺利适应，获得更大的市场份额。

医疗保险公司和医疗服务企业在美国的医疗体系中角色独特。它们既是供方，又是需方（作为雇主为员工提供医保）。《平价法》之下，它们的很多决定会是双刃剑；双重角色意味着利益冲突，管理者的智慧便是企业可依赖的最重要的资源。

这次医改将医疗保险覆盖全体国民，从个体来看，哪些人会从医改中受益，哪些人会感到利益受损？

利求同：老百姓对医改有自己的期待。大家都是医疗服务和保险产品的购买者，都希望得到适合自己需要的物美价廉的服务。《平价法》旨在促成这些期待。当然，我们都明白，医改成功与否，不是立一个法就搞定的事，无论立法多审慎周全。要保证全民的参与，提供低收入者必要的经济补贴至关重要。因此维持医保的资金链，是“奥巴马医改”的一个重头。新法对此做了一些安排，如实行资源再分配，要求一部分有能力的人多做贡献。

首先，高收入人士将按《平价法》规定，为医疗保险支付较高的税。之前，美国在职员工都要缴纳1.45%的Medicare税。新法规定，薪金高于某一上线（每年由联邦税务局制定），超线部分将按2.35％的新税率征收。例如年薪三百万美元者，其两百万美元的Medicare税率为1.45%，一百万美元的税率为2.35%。此外，高收入人士还须缴纳一种新税，为投资收入支付3.8％的Medicare税。预计，这两项增收，将为美国政府在未来十年间带来2,100亿美元，用于补贴低收入者的医保。到二〇一八年，购买高端医保计划的人，将要为此缴纳40％的消费税（excise tax）。

其次，《平价法》规定对政府原有的老人医保计划Medicare作出调整，减少支付。故而许多老人和退休人士组织认为，这次医改的代价太大。

当然，主要受益者是原来没有医保的那20%，他们从无到有，获得基本的医疗保险；符合条件者，还会通过返还税款（tax credit）拿国家的补贴。但这一阶层还是会有人不高兴，不想参保。例如，有些人虽然收入不多，但年轻，很少生病，现时不想买医保。有了《平价法》，他们就必须买医保了。所以，并非受益者就一定高兴。低收入人群是这次医改的主要目标之一，他们得益是在预料之中的。

我们听说，共和党和美国的大企业都是反对医改的，那么美国的中小企业，对医改中持什么态度？

利求同：不，共和党和大企业都表示不反对医改，都承认美国的医疗系统需要改革。只是他们对“奥巴马医改”法案的一些条款，尤其是重要条款，持不同意见。

例如，麻省是医改的先驱。早在二〇〇六年就开始实施全民医保，为各州做出了样板。作为先行者，麻省现在是全美医保覆盖率最高的。有趣的是，它的医疗改革不是民主党搞的，而是共和党的罗姆尼州长。他这项政绩，到了二〇一二年大选时，反而成了他的包袱。因为他是共和党的总统候选人，必须团结共和党，而一些共和党议员不赞成《平价法》搞的全民医保，他只能不谈麻省的成就了。

共和党一些人激烈反对“奥巴马医改”，主要理由有几个。一是，《平价法》对现有的成熟稳定的医疗体系冲击太大，后果很难预料。二是，医保的标准提高了，参保人大增，肯定会给国家财政造成巨大压力，而美国的财政赤字已经过高。这些看法都不无道理。但通过立法，调整税收，堵住管理漏洞等，国会预算办公室（CBO）认为，费用问题可以解决。想当年，英国刚刚结束第二次世界大战，政府就能够下决心，全国人民同心协力，在最困难的时候，毅然启动全民医保，一直走到今天。所以，资金固然重要，理念和决心更关键。共和党还有一些极端保守派，是从理念上反对全民医保。他们认为，医保跟其他商品一样，有钱就买，没钱不应该享受，不是国人的社会权利；全民医保迫使大家为买不起医疗商品的人承担费用，这不公平。当然，还有一个摆不上台面的理由，共和党不愿让民主党做成这件大事，不想让功劳记在对头身上。

大企业在全民医保问题上的利益、考量不完全一致，态度自然也不尽相同。企业主要关心的是商业运作，第一，要花多少钱来做这件事？第二，花了钱以后，自己能得到什么，失去什么，得到多少，失去多少？《平价法》规定了强制性雇主提供医保的条款，违规者，要支付一种叫作“雇主义务分担费”的罚金（Employer Shared Responsibility Payment）。这个条款是全新的，改变了原来雇主自愿贡献的原则，但它只适用于有50名以上全职员工的企业。因为绝大多数大企业已经为员工提供了医疗保险，并且超过了新法提出的基本标准，《平价法》给了企业选择的自由，允许保持自己原有的医保计划，也可以参与医保交易所。这样，企业有了更大的灵活性，可以根据自己的实际情况做出调整。所以说，《平价法》对大企业的触动不大，没有伤筋动骨地大改，是明智之举。目前，联邦医保交易所中的医保产品的保费低于预测约16％。所以雇主医保计划的保费有望与此保持一致，呈低增长。

企业提供医保员工福利的初衷，当然不全是好心肠；这样做，能给企业在劳动力市场上营造优势。多年来，美国的员工调查表明，医保福利是员工最看重的福利，往往影响他们的职场决定和工作心态。 咨询机构的研究显示，员工尽职尽力的公司获得高利润的机会，要高出一般公司27％；保持较低的员工跳槽率的可能性，高出其它公司50％；而且，在赢得高于平均水平的生产力上，有高出其它企业38％的机会。因此，大企业在医保费用持续攀升的压力下，依然提供医保福利，为的是吸引和留住优秀员工。而全民医疗保险的启动，很可能会引发劳动力市场的动荡，改变供求双方、大小雇主的力量对比。过去，有提前退出职场意愿，或想自己创业的劳动者，因为自购医保费用很高，没法这么做。有了全民医保，他们的后顾之忧得到缓解。这样一来，劳动者的择业范围扩大了，流动更自如了。所以，全民医保对大企业的优势是一种潜在威胁。为了维护自己在劳动力市场上的优势，大企业必须提高别的福利，劳工成本就可能攀升。这是它们不愿意看到的。另有一类大企业面对的问题又是别样的，如沃尔玛公司。按照员工人数，它是全美国最大的私营企业。 据报道， 因为行业性质，它有大批低薪员工，使用政府的低收入者医保。《平价法》实施， 沃尔玛必须为全职员工提供医保，或交付 “雇主义务分担费”，如果他们中间任何一位领取了政府的医保补贴。

对于那些少于50名全职员工的企业，《平价法》没有规定强制性条款，不必提供员工医保。所以一般说来，小企业不会在人力成本上受到冲击。相反，因为全民医保，原先无医保的劣势得到缓解，甚至消失了。这是小公司的福音。不过，对于发展势头好的企业，一旦突破平价法设定的五十名全职员工的上线，就会引发雇主提供医保的强制性条款的适用。这类小企业对新法感到喜忧参半。

总之，无论大公司或小公司，民主党或共和党，大家对《平价法》的立场态度不会一成不变，都会想方设法地影响它的实施，争取它朝有利于自己的方向发展。在相当长的一段时间内，冲突、磨合，再冲突，再磨合的动态局面会是常态。

美国政府的公务员乃至高官的医保计划原来是怎样的，医改后他们与美国民众有差别吗？

利求同：前面提到，美国政府分成联邦、州和地方三大块。州和地方政府结构复杂，医保福利情况各异，五花八门。联邦政府的员工医保相对单纯，很有代表性。联邦政府有三百来万雇员，有一个“联邦雇员医疗福利计划”（FEHBP）。所有雇员，只要满足规定的条件，都可以自愿参加。相较一般的雇主医保计划，这是一个相当不错的福利。保费由政府（72％左右）和员工（28％左右）分担。因为联邦雇员遍布全国，2013年，FEHBP提供多达230种选择，配偶和一定年龄内的孩子都可以享受。全体在任国会议员（众议员和参议员）皆可加入这项医保，同联邦雇员一样，享受同等福利，缴纳同等费用，遵守相同规则。议员离任，如同一般雇员，有一次机会决定是否继续保留FEHBP。如果保留，一切自付，联邦政府不再补贴。这样的安排，是因为老百姓和议员们都认为，国会议员既是立法者，就应该生活在他们为众人制定的法规之下，包括医保法规。当然，议员还是有些优惠的。为了保障议员的健康和工作效率，国会山设有卫生院。议员可以就地接受一些常规体检和诊治。但是，为了享受这一服务，议员必须自行缴费，二〇一三年为576美元。另外，议员还可以凭联邦雇员医保到部队医院就诊，这是一般联邦雇员享受不了的。可见，国会议员享有一定的医疗特殊待遇，但总体上法律体现了平等公允的原则。

《平价法》启动后，全体国会议员和他们的助手们将走在全国人民前面，放弃FEHBP，加入新的联邦医保交易所，接受改革后的医保计划。

美国总统，按规定，也可以参与FEHBP。同时，白宫设有总统医疗组，由四位医生，外加护士和医生助理组成，专职对总统的健康负责。总统和家人可以接受这个团队的免费服务（副总统和家人也享受类似待遇）。另外，总统和家人还可以在部队医院接受VIP服务。总统的身体健康对于国家至关重要，需要特别的照顾。对于离任总统，原来没有任何退休福利安排。一九五八年通过了《离任总统法》，规定总统离任后，他和家人仍可以在部队医院就诊。当然，他也可以购买私营医保，但得自己缴费。

根据您的判断，从整体和长远来看，这次医改的实施会有怎样的结果？

利求同：这个特别难预测，因为牵涉面太广，利益关系盘根错节。总有人喜欢，也有人不高兴吧。全民医保是大好事，是美国应该做的。问题肯定会有，有些还会很大，但可以随时调整，逐步解决。现实地看，这次医改能否长久，能否成功，很大程度上取决于费用控制。如果费用控制不住，就会非常麻烦；费用控制住了，其他的调整就比较好办。因此，我很关注论质付费模式的设计和实施。《平价法》的另一个值得关注的做法，就是把预防放在很重要的位置上。从日常生活做起，改善生活环境，普遍提高人民的健康水平。这是降低费用的好法子。

举个小小的例子。我们住的小镇上，在金融危机后的二〇〇九年，利用联邦的一笔支助款，修了一条简易的步行道，供居民锻炼身体。修成以后，很多人早晚来这里行走，好心人还在路旁种了各样花草，一派生机勃勃。最近政府宣布，本镇居民的健康状况有了显著进步，肥胖和超重人口降低。这是个大好消息，意味着与肥胖相关的疾病会减少，医疗费用自然也降低了。这个思路，跟拙文《出借种子的图书馆》介绍的新发展，有异曲同工之妙。还有一项措施也很重要，那就是电子病患记录信息系统。患者的病史和治疗史是医生决定治疗方案的依据。转院就医时，如果能方便及时地看到记录，可以大大缩短等待的时间，避免不必要的重复，优化治疗方案的准确性，从而提高治疗的质量，有利于降低总体费用。但是，患者记录一般散布在各个医生、诊所、和医院那里，不容易获得。建立一个大规模的电子病患记录信息系统，依法谨慎使用，可以帮助解决这个难题。

从现在起，美国从老百姓到政客，从大公司到小作坊，从医疗企业到保险商，从联邦政府到小镇，都会努力适应全民医保这个新的社会环境，走向新的生活。

历史地看，那将是市场崇拜破灭的开始。

二〇一三年十二月于北京，载《上海书评》2013.12.15

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