陪同孩子隔离，必须感染新冠吗？
陪同孩子隔离，必须感染新冠吗？
——问题与讨论
艾晓明
我并不是医学专家，但是作为母亲和过来人，非常理解父母何以对被单独隔离的孩子忧心如焚。
4月4日我开始查阅相关资料，没有写完这篇文章。4月5日一大早又看到上海市卫健委明确，如果家长同样是阳性，可以同住在儿童区域陪伴照顾。很快又看到一些家长在交流经验，要用舔孩子唾液、啃剩苹果等办法谋求感染，读来令人辛酸。好在昨日已有几位专业人士及时发声，指出儿童隔离无家人陪伴的风险以及心理创伤等。4月6日，也就是今天，我看到《人民日报》微博，上海政策已有改变，一是对感染者采取亲子收治模式，一是对非感染者允许监护人自愿申请陪同，并签署告知承诺书。
这表明，批评和监督是抗疫不可缺少的一部分。因此，我们要特别感谢那位“A徐师傅建筑垃圾装修垃圾清运”的帖子，正是通过他的实地拍摄，这么多读者看到内情，掀起舆论旋风，还有专家发声，促成了今天的改变。
所以这篇昨天深夜完成的帖子，已经不算是争取行动，而成了文献回顾了。作为这次事件的一点回应，我还是将它交给编辑朋友一枚，与读者分享。我当时的主要观点是：只允许阳性家长陪同孩子隔离，这一点并没有专业依据。再则，从专家共识和疫情特点来看，应该允许未感染的家长参与陪同。还有，儿童的监护人以及在医院工作中的普通人，是此次抗疫中很重要的一个力量。
一、疫情爆发初期的新冠儿童救治经验
根据相关病例报告，在新冠病毒疫情最严重的2020年。有的医院是允许阴性父母陪同婴儿，当父母核酸检测阳性时则果断进行隔离，而不是由阳性父母陪伴患儿。
案例一：查中国临床案例成果数据库里，有作者为吴清霞、张月华、孙一平等所写的文章《一例三月龄新型冠状病毒感染婴儿护理体会》 （*网址附后。）。文中讨论的病例是在2020年1月6日收治的女婴，“患儿为3月龄小婴儿，需母乳喂养，根据患儿实际情况，在父母陪同下采取负压病房单间隔离。按照防护要求，患者住院期间佩戴医用外科口罩，但1岁以下的宝宝不适合戴口罩，太小的婴儿戴口罩容易造成呼吸困难及窒息，不利于观察孩子的情况。这一类的孩子主要以被动防护为主。”
请注意，这里还有一个因素：让父母三人在负压病房单间隔离；而不是我们在上海幼童隔离视频中看到的情形：一间大病房里诸多从婴儿到幼儿，至少是几十个孩子哭哭嚷嚷，乏人护理。
在上述案例中，这位婴儿的父母未遵医嘱做好防护，相继感染。他们前后都转到成人病区的隔离病房进行治疗。院方对婴儿停止母乳喂养，改用人工奶瓶喂养。婴儿14天后咽拭子阴性，粪便检测阳性，但医院还是按婴儿治愈处理而准许出院了。
案例二：2020年2月，《中华儿科杂志》刊出《上海首例儿童新冠病毒感染》的病例报告，患儿男，七岁，1月19日入住复旦大学附属儿科医院。三天前其父感染被收治隔离和治疗，确诊新冠。患儿感染后属轻症，恢复期两次核酸检测阳性。经过对症治疗，在第12天和第13天两次复测转阴性，按治愈准许出院。
在治疗期间，母亲陪患儿住院，母亲检测后结果也呈阳性，基本无症状。
这两个例子中，两个孩子都属家庭内传播染疫，而且都与武汉疫情爆发有直接关系，湖北女婴是全家在武汉封城前两天离开湖北孝感到海南；全家三代五人中四人发病。上海男孩1月9日曾随父亲到过武汉探视祖父，10天后开始发热入院。
在陪护方面，海南医院的考虑是：“患儿为3月龄小婴儿，需母乳喂养，根据患儿实际情况，在父母陪同下采取负压病房单间隔离。”但患者父母未遵医嘱，先后感染，医院给予隔离治疗。出院后患儿由祖父母照料，两日后祖母也进入隔离治疗。所以作者在报告中提出这是一个应该汲取的教训：“在患儿住院治疗过程中，家属的陪护及其感染风险评估是我们做的不足之处，在日后的工作中，我们应进一步总结经验，严格把控传染病患者的探视和陪护制度及标准。”
在上海幼儿的病例报告中，“患儿母亲陪患儿住院”，入院后检测也为阳性。文中未提及是否将幼儿与检测阳性的母亲隔离，我推测是未隔离，主要是因为母亲属于无症状。
综上所述，以上两例患儿入院时均有母亲陪同，女婴和男孩都在住院两周左右转为阴性，按照治愈标准出院了。
二、疫情爆发后的专家共识
2020年1月，由中华医学会儿科学分会、 中华儿科杂志编辑委员会提出了《 儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版》，其中含有“隔离患儿”这一部分，从中我们可以看到，是否需要家长陪护，首先是与住院条件和照顾需要有关，它不是有权利陪护或者无权陪护的问题。
其中，有关住院条件与陪护有关的建议如下：
（1）住院病例需单间隔离，传染性超强者最好能隔离于负压病房。医护人员实行三级防护。注意患儿排泄物和分泌物的严格消毒处理。
（2）非住院病例按照医生处置意见在家长陪同下居家隔离，在社区监管和医生远程指导下进行治疗。
（3）确诊已感染的产妇所生新生儿在出生后应立即与母亲分开，接受隔离（一级防护级别）和医学观察。
当年2月，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、国家儿童区域医疗中心、浙江大学医学院附属儿童医院专家组在《儿童2019新型冠状病毒感染诊疗指南》试行第一版 [ 3] 的基础上，结合国家卫健委的新版诊疗方案和临床研究，形成《儿童2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗指南(第二版)》。
这里，有关医学隔离是这么说的：“疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。”
在11.2“医院内个人防护”第（5）条里说明：“(5) 患儿及陪同家属应佩戴医用外科口罩。”
根据这一条，可以想见，当时依然允许患儿有家属陪同，也允许必要的探视。在11.3“其他注意事项”那里，还有一条是“(3) 对隔离收治的患儿应严格执行探视制度; 如确需探视，按有关规定指导探视人员进行个人防护。”
2020年3月，邹林珂等发表《我国儿童新型冠状病毒感染防控/诊疗方案纵览》，其中说到，截至当年2月11日，各地确诊患儿已超过四百例，最小的为出生后30小时者。相关诊疗方案类文章已达29篇。其中在综述“防控要点”部分提到：“确诊患儿应尽早隔离”。在“阻断传播途径”部分涉及到陪护人员，这里写到：“COVID‐19患儿专人专护管理，陪护人员需戴口罩、穿长袖衣物和注意接触患儿前后（喂养、清洁口腔、更换尿不湿或其他接触）的手卫生，并对患儿护理用具进行有效消毒”。
2020年的《现代医院卫生》（2020,36【17】）登出马又嘉等七人的文章《新型冠状病毒肺炎时期医院普通病房护理管理策略》，其中第三节为《患者及陪护管理》，在3.2那一部分提出“做好陪护的管理，严格限制陪护人员数量”，如病情需要陪护，则严格控制为1人，相对固定，凭证出入。且疫情控制期间原则上取消探视。
新冠爆发一年半以后，2021年5月，《中华实用儿科临床杂志》刊出了《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防专家共识(第三版)》，有关陪护的原则有了更明确的阐述。在第10节《儿童患者病房探视和陪护制度》列出以下三点意见：
(1)严格探视和陪护制度，原则上不允许探视和陪护，但各医院应充分评估收治的儿童年龄跨度、照顾需求的差异、儿童对治疗的依从性、护理人力资源的配置情况、可能存在的次生风险及危害等。
(2)患儿不得自行离开隔离病房，如患儿病情危重确需探视，健康探视者需按照规定的时间、沿指定路线、按照医务人员个人防护要求着装后方能进入病房，离开病房时严格按照个人防护装备脱去流程脱摘个人防护装备，同时要严格执行手卫生。
（3）探视者的管理要求根据国家及所在属地的COVID-19联防联控指挥部办公室的具体要求执行。
三、简单的小结
通过上述文献回顾，可以看出几点；
第一，从疫情初起到一年半之后，有关家属陪护有一个从习惯做法到形成原则的过程。一般而言，不能自理或需要特殊照顾的人群，医院都是允许家属或者护工留一人陪护的。那么对于婴幼儿，父母留人陪护更是理所当然。新冠的特点与此惯例有冲突的地方在于它是乙级传染病提级处理，病房里减少陪护人员是必要的。而且陪护人员也要接受隔离。但最初的经验表明，入院时未发现感染的父母可能因此感染，或者就是潜伏期过去了而检测出阳性。有明显症状的父母就需要另行隔离，接受治疗。所以，即使在一段时间内陪伴了婴幼儿，治疗期间依然是要离开孩子。
第二，根据专家共识，原则上不允许探视和陪护，但各医院还有一定的主动权进行灵活处理；那就是要考虑到“儿童年龄跨度、照顾需求的差异、儿童对治疗的依从性、护理人力资源的配置情况、可能存在的次生风险及危害等。”允许有这些具体考虑和风险评估，医院才能针对具体需要来做裁定，即是否允许探视和陪护。
第三，也是这次引发舆论风暴的关键，婴幼儿住院期间，医院要提供合格的隔离病房/病房，以及合格的治疗和护理服务。包括新进患者单间收治，高度疑似即转入隔离病房观察，一旦确诊，有条件的医院是在负压病房进行治疗的。例如，从网上资料可以看到，武汉的火神山医院即根据GB/T 35428-2017《医院负压隔离病房环境控制要求》，利用-20至5Pa的梯度差压创建负压环境隔离病房，采取上送风下回风方式，高效隔离污染空气。
了解到以上情况，我们就可以明白上海公共卫生临床中心婴幼儿隔离病房的视频传出，必然令公众惊骇，令家长焦虑恐惧。
四、家长焦虑什么
表面上，家长所焦虑的是与患儿的分离；更有律界人士从家长的监护权来质疑这种将儿童与监护人强行分离的作法；认为这是对家长监护权的侵犯，同时指出，家长也不应该放弃这种权利而交出孩子。
但是我们都知道，出于疾病和救治的需要，医学上必要的隔离并非就意味着侵权，或者家长的失职。
例如，早产儿因为身体发育不成熟，不能适应子宫外的生存环境，需要保温箱和相关的生命支持设备，医院通常会让这样的婴儿与父母分离，进入新生儿重症监护病房，父母一般每周才能探视一次。
同样，无论是婴幼儿还是成年人，不能进入手术室以及抢救室。手术后的ICU病房，一般也不允许家属进入。
在这种情况下，家属会理解和尊重医院的规定，不会质疑隔离去抢人。
而网传“金山婴幼儿隔离点”的画面，哪里还像个医院的样子？视频拍摄人徐师傅帖子中说到：“十个护士二百个孩子，尿不湿来不及换，孩子屁股通红，烂了，孩子饿的不行没人喂养”，甚至还有刚生下来七天的孩子，奶来不及喂，更不要指望给孩子辅食水果了。尽管后来医院解释了，这仅是搬迁过程中临时停留的地方；但视频中的画面已经足够混乱。很难想象，即使这些婴幼儿进入到固定的病区，在护理人手奇缺的情况下，接下来会发生什么。而前述文献新冠期间儿童诊疗方案里，对病房是有要求的，如单间隔离，专人护理，有条件的医院提供负压病房……
按传染病防治法，这个病是应该隔离，但是突增的婴幼儿阳性感染者，必然也对公共卫生政策的制定者提出了挑战。如果没有父母的陪同，就需要大量增添合格的陪护人手（很多城市医院，护理工作都是靠临时招聘的护工完成的）；但是这样的护工需要专业防疫的培训，在目前静态清零以及防止新增感染的要求下，也找不到这样的劳动力啊。
今天我看到，中国儿童友好社区工作委员会主任周惟彦提出《关于0-6岁阳性婴幼儿隔离政策的紧急建议》，非常具体且有专业的依据。此外，我看到报道，上海新展览中心隔离点已经采取了“亲子”收治模式，开始允许阴性父母陪同。据陈虹转帖说，这个方舱医院是由上海儿童医学中心医疗队接管的，该院的社工部很强。也就是说，儿童医学专家在这里发挥了独立作用，他们并未遵循上海市卫健委昨日在新闻发布会上的回答来做。
我认为这个改变是有意义的，它符合专家共识，也有利于儿童早日康复。我想补充说明的是，惟阳性父母才能陪护患儿，有几个问题：
第一，我们知道，医院里对成人与儿童的治疗是有专科分别的。如前所述，按照传染病防治法，患者应该隔离，以阻断病毒的传播。但是从治疗来看，婴幼儿与成人的病程发展、用药和治疗方式等，必然有很大的不同。而且每个人也有各自的身体基础、疾病史、用药禁忌……诸如此类。那么从治疗效果来说，成人检测阳性难道不应该去成人病区治疗吗？
第二，假定一位成年人有发烧咳嗽等症状，却因为要照顾孩子而留在儿童病区，那么会不会造成交叉感染？即使成年人尚未转为重症，然而在轻症发烧、咳嗽、失眠且引发其他疾病时，还能胜任照顾婴幼儿的操劳吗？那会不会有碍亲子双方的治疗和康复，同时也恶化了其他儿童的治疗环境呢？
第三，上海市卫健委既然认可阳性感染者家长陪护儿童，只有一点是可以理解的，那就是他们也知道，目前绝大多数核酸阳性者都是无症状感染者。这些人甚至无须特别的治疗，所以，阳性家长带给儿童的负面影响可以忽略不计。然而，有了这批人手，就能极大地提高婴幼儿的隔离生活质量，及时满足孩子的身体和情感需求；同时将宝贵的医疗人力解放出来。如果说卫健委确实有此判断，那么这也与我从其他渠道看到的信息吻合，一位疾控中心的工作人员告诉朋友，此次新冠致病性比2020年的病毒弱很多，一般潜伏1-3天，最长病程8-10天，合理治疗6天基本转阴。上海集中隔离点医疗救治组组长陈尔真4月3日接受采访，也说到此次疫情传播速度快而毒力下降，疾病的严重性比武汉低。即使是2020武汉疫情期间，虽然这一原始病毒来势凶猛，国内外都有文献指出，儿童感染者症状通常比成人轻，甚至是无症状。 那么，这么多专家已经证明，上海这次疫情毒力小，感染者属于无症状以及类似感冒的轻症占绝大多数。根据昨天的新增阳性数字计算，确证病例为311例，无症状感染者为16766例，那么无症状感染者占比 98% （98.179 %）以上。我们可以将这个数字与3月31日的感染数字统计做一比较，当时陈尔真告诉大家：近三天的感染人数累计超过1.6万，其中无症状感染者1.5万，占比接近94%。 两相比较，也就是说，新增感染者的确大大增加了，与此同时，无症状感染者的比例也极大。以昨天的情况来说，确证病例不到感染总人数的2% (1.821%)。这就说明，绝大部分人都是无症状的，那阳性家长参与“亲子收治”就完全没有问题。这与武汉疫情初起时，病毒的危害性是明显减弱了。根据这一结果，如果隔离场所匮乏，准备不充分，允许婴幼儿居家隔离也是对孩子更有利的做法。
第四，如果一定要坚持排除阴性家长，一个可能的理由大概是，为了保护阴性家长，防止感染。但人们不禁要问，难道医院的医护人员、勤杂人员、为医院配餐、运输的工作人员，还是各级安保人员并行政领导，他们难道不都是阴性吗？既然他们可以在医院和隔离点工作，为什么阴性家长不能通过照顾自己的孩子，参与当前的抗疫行动？而且，这支队伍自带亲情、勇气和责任感，有他们护理婴幼儿，可以迅速解决目前医院缺乏照顾力量的困难。何况，抗疫三年，哪一家医院没有一套行之有效的预防方法？哪一个家长没学过防护用品、手卫生消毒等必要的知识？有父母的参与，婴幼儿的护理才会有基本保障。
从4月5日的进展来看，一方面，行政主管部门的意见是惟有阳性父母才能陪伴儿童隔离；另一方面，儿童医学专家实际已接受阴性父母陪伴儿童。我不知道目前被隔离的所有儿童（先说0-7岁吧）是否都得到了这个待遇？但从已有经验、目前状况以及专业人员的判断来说，显然应该根据这波疫情的特点采取变通的措施。就此而言，我觉得，我们都要感谢像徐师傅这样的普通人，是他本着公民责任感，将隔离点的画面记录下来，迅速传递给记者和公众。同样，今天周惟彦主任提出的紧急建议也太好了。期待更多的专家出来讲话，平息人们对疫情的恐惧，帮助隔离点的孩子，使他们能早日见到父母。
2022年4月5日夜，4月6日改定
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