丹尼尔·卡朋特：评保罗·斯塔尔的《美国医学转型的社会史》
丹尼尔·卡朋特：评保罗·斯塔尔的《美国医学转型的社会史》 ——
评保罗·斯塔尔的《美国医学转型的社会史：一个至尊行业的兴起和一个巨大产业的形成》
丹尼尔·卡朋特/文
王立秋/译
译自Daniel Carpenter, “Book Review: The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry”, Journal of Health Politics, Policy and Law (2019) 44(5): 812-817. 译文仅供学术交流，请勿作其它用途。
丹尼尔·卡朋特(Daniel Carpenter)，美国学者，芝加哥大学政治学博士，哈佛大学文理学院政府管理系艾利·S.弗里德讲席教授，同时担任该校拉德克利夫高等研究院社会科学主任。著有《请愿民主：转型中的大众政治，1790-1870年》(Democracy by Petition: Popular Politics in Transformation, 1790-1870, 2021)。
王立秋，云南弥勒人，北京大学国际关系学院博士，哈尔滨工程大学人文社会科学学院讲师。
这是一篇书评，评的是
Paul Starr. The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry (2nd ed.). New York: Basic Books, 2017. 592 pp. $25.00.
这本书最近也出了中文版，见
[美]保罗·斯塔尔：《美国医疗的社会变迁》，史文轩 许朗宁 闵云佩译，上海文艺出版社，2023年。
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保罗·斯塔尔推出了《美国医学转型的社会史》的新版，这对我们所有人来说都是一件好事。几乎所有卫生政策、卫生政治或卫生法领域的人，只要在本科或研究生阶段学过和这个领域相关的东西——更不用说上过专业研究、科学史、医学社会学和医学史、卫生政治经济学课了——都不会对这部1982年的巨著感到陌生。对学生和老师来说，阅读新版本是一个重温斯塔尔叙事的机会，这个跨越数个世纪的叙事讲述了美国医疗行业是怎样壮大崛起，在社会、经济和政治上全面主导美国医保领域的。在经典材料的基础上，斯塔尔增添了一个新的，从“后事如何”的角度来概述过去35年的结语。
在21世纪重温这个文本也提供了一个根据后续学术发展和中间那些年的情况来考察斯塔尔所书写的历史的机会。过去四十年的历史学、社会学和政治学研究把美国革命和内战前美国的民主化模式更加紧密地关联起来，从这个角度来看，斯塔尔的第二章《民主文化中的医学，1760-1850年》读起来更加地富有洞察力。在这一时期，教会的权威(Hatch 1989)、父权制对家庭的支配(Cott 1977; Salmon 1986)、蓄奴的教权(Sinha 2016)和土地食利经济(Huston 2000; McCurdy 2006)都遭到了破坏。美国政治生活民主化了(Wilentz 2005)，甚至资本也通过自由银行业务民主化了(Lamoreaux 1997; Moss and Brennan 2001)。斯塔尔对“长革命”时期民主文化的描述，为后来行业专业知识的解放提供了必要的基础。在某种意义上说，优绩至上的专业权威要崛起，首先得打破之前阻碍科学进步的障碍。于是，医疗行业在19世纪晚期积累的专业权力取代了被文化民主化削弱的另一种形式的支配。
重读斯塔尔的《权威的巩固，1850-1930年》和《逃离公司，1900-1930年》这两个章节则提醒我们注意后来出现的其他概述专业和国家力量在削弱公司权力上所起作用的作品。只有在医疗实体设施资本化、地方政府在卫生政策上有更大自由的情况下，医生的权威才可能对医院的权威形成掣肘。像朱迪斯·沃尔泽·莱维特(Judith Walzer Leavitt)关于进步时代的密尔沃基市的《最健康的城市》(The Healthiest City, 1996)或与斯塔尔的书的初版同年发表的，查尔斯·罗森伯格(Charles Rosenberg)关于费城医院转型的富有洞察力的研究《从救济院到医院》(“From Almshouse to Hospital”, 1982)那样的作品就详细地说明了这点。正如像斯蒂芬·斯高罗内克(Stephen Skowronek)的《建设一个新美国》(Building a New American State, 1982)、西达·斯考切波(Theda Skocpol)的《保护士兵与母亲》(Protecting Soldiers and Mothers, 1992)以及我自己的《官僚自主的形成》(Forging of Bureaucratic Autonomy, Carpenter 2001)和《声誉与权力》(Reputation and Power, Carpenter 2010)那样的叙事所展示的那样，进步时代和新政时代国家权力的主张，在一定程度上排除了有组织医学(organized medicine)之外的，其他以江湖医术为基础的选项。斯塔尔颇有先见之明地指出，梅奥诊所(Mayo Clinic)在20世纪医学的有组织模型的转型中起核心作用，单是这个观点，就足以拓展为一本书了。
引起学者最多关注的，很可能是斯塔尔这本书关于医生、国家和医药公司的兴起的下半部分。后来，社会学家安德鲁·阿伯特(Andrew Abbott 1988)和政治学家雅各布·哈克(Jacob Hack)也都对这个故事做过重要的再阐释。特别是哈克，他发展了斯塔尔之前的观点即医保的渐进式创新实际上损害了美国全面医保供给的长期努力。在比较美国与英国、加拿大经验的名篇《国民医保的历史逻辑》(“The Historical Logic of National Health Insurance”, 1998)和对照社保与医保发展轨迹的著作《分裂的福利国家》(The Divided Welfare State, 2002)中，哈克展示了这点：国民医保改革努力中每一次看似暂时的停顿都——比如说，在杜鲁门的努力失败之后——让私营保险公司独占了一个市场，或——在老年保健医疗制度之后——在政治上强化了卫生供给的排他性。不过，从很多方面来看，这些再阐释也只是巩固了斯塔尔叙事的要点。
斯塔尔给《美国医学转型的社会史》新版增添的结语，是对美国卫生保健政治经济学中错综复杂的发展的巧妙而内容广泛的总结。读者可能会预期从中读到关于克林顿医保计划和奥巴马医改的争论，他们也的确会读到相关的内容。但他们也会从中读到一些迄今为止最深思熟虑的，对以下话题的总结，包括医保政策和组织的变化、优选医疗机构和定点服务计划的出现、按人头付费方式的兴起、以及税收优惠的高自付额医保计划的引入(第456-61页)。斯塔尔把这些模式和总风险的转移(第466-68页)——在这个过程中，风险被分散了，但它依然存在——关联起来。在《大风险转移》(The Great Risk Shift, 2008)中，哈克展示了这种对风险的转移是一个全社会的(society-wide)现象。
在我看来，这个结语最重要的贡献在于，它恰当地总结了过去三十年来一直折磨着美国医保的供应商集中度问题。在从1990年到1996年的短短6年里，医院领域的兼并与收购剧增至过去的九倍，在2010年后，这一速度再次加快。斯塔尔讲述了一个真正开历史之先河的案例：1994年麻省总医院和布莱根合并成立联盟医疗，之后，在2000年，联盟医疗和蓝十字保险通过一个合谋协定抬高了全州的医保价格。联盟医疗变得如此强大，以至于它能够逼迫塔夫茨医保接受自己的条款。医院不但通过与其他医院合并进行横向的整合，也通过收买像放射科医生、外科手术室、专业护理机构和家庭保健供应商那样的执业群体进行纵向的整合。如今，大量卫生政策研究表明，这些地区性垄断增加了医疗的成本和价格。之所以会出现这样的发展，是因为在州和联邦层面上反垄断和并购的管制的弱化，而促成这一弱化的，又是学术和法律学说的变化——不只（就像斯塔尔更加普遍地指出的那样）芝加哥法律和经济学派，还有更加具体的可竞争市场理论，在这个理论看来，普通垄断的威胁并不大，因为总是存在进入的可能甚至是现实。
斯塔尔用诗一样的警句来为这个结语作结，提醒我们对价格体系的正式依赖可能导致对市场力量的非正式屈服。它巧妙地呼应了这样一个观点，即理性的梦忘记了解释权力。
斯塔尔的书本身就已经足够完整了，但我还是希望学者们能够注意到斯塔尔没有提到的近来的另外两个发展趋势。虽然斯塔尔注意到了技术密集型医学的迅速发展，但医学技术和医疗实践是怎样结合起来创造新的财富和政治权力中心的，还有待学界的进一步研究。在《美国医学转型的社会史》的第一版中，药物治疗的存在，是一个已知变量。如今，除此之外还出现了一个巨大的医疗器械——人造膝臀、冠状动脉支架、起搏器等等——市场（这个产业每年的收入高达1800亿美元并且还在迅速增长）。近年来，医疗器械总支出的增长普遍高于药物总支出的增长。
医疗器械以各种重绘美国医学版图的方式重新赋予了外科医生权力。随着美国人口的老龄化和肥胖化，这些模式只会变得越来越强。对医生来说，除非患者在医院里接受治疗，否则开大多数药的边际效益是很小的，但给患者“开”器械的边际效益要大得多。用器械来治疗几乎总会涉及某种手术，心脏病专家和骨科医生已经从这些治疗中赚取了数百万美元。在美国，医疗器械产业在工业上高度集中，并且它最重要的政治盟友就包括了外科专业协会。和药物产业相比，食品药品监督管理局对它的监管也要宽松得多得多。
第二个发展趋势也和财富与权力有关，此刻它的轮廓才刚在我们眼前出现。几代人以来，美国医疗行业的收入主要来自美国的广大人口。这部分是因为美国财富与收入分配（在当时还不是那么地不平等），部分也因为政府的保险计划。自1970年以来，随着收入尤其是财富越来越多地集中到更少的人手中（参见Piketty 2014），对医疗服务的要求也变得更多地来自于富人了。医生和医院开始更多地关注在雇主慷慨地为雇员提供医保或雇员可以自掏腰包支付更大比例费用的地方工作的人和他们的问题。这样一来，一些医生和医疗机构就会放弃医疗保险计划和医疗补助计划，因为他们有更赚钱的选择。斯塔尔反思了其中的一些问题，但还有一个研究值得做。为有钱的患者（包括那些在海外生活的患者）提供服务的精品医疗诊所、特约诊疗和专门医院的兴起，正在重构公民和医疗专业人士的机会。这些服务的兴起，和大城市患者平均等待时间的增加之间可能存在关联。不但有钱的患者会为这样的服务买单，一些人还会给医院、大学医疗中心和医师执业团体捐赠巨额的资金。这种财富的向上再分配正在重塑医疗队列和美国卫生保健的实体设施。在医疗技术兴起，某些专业重新获得权力，美国医学正在往为富人提供精品系统服务的方向重构的情况下，我们需要把新形式的权力也考虑进去。斯塔尔的巨著为我们指出了正确的方向。
参考文献
Abbott, Andrew. 1988. The System of Professions: An Essay on the Expert Division of Labor. Chicago: University of Chicago Press.
Carpenter, Daniel. 2001. The Forging of Bureaucratic Autonomy: Reputations, Networks, and Policy Innovation in Executive Agencies, 1862–1928. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Carpenter, Daniel. 2010. Reputation and Power: Organizational Image and Pharmaceutical Regulation at the FDA. Princeton, NJ: Princeton University Press.
Cott, Nancy F. 1977. The Bonds of Womanhood: “Woman’s Sphere” in New England, 1780–1835. New Haven, CT: Yale University Press.
Hacker, Jacob. 1998. “The Historical Logic of National Health Insurance: Structure and Sequence in the Development of British, Canadian, and U.S. Medical Policy.” Studies in American Political Development 12, no. 1: 57–130.
Hacker, Jacob. 2002. The Divided Welfare State: The Battle over Public and Private Social Benefits in the United States. New York: Cambridge University Press.
Hacker, Jacob. 2008. The Great Risk Shift: The New Economic Insecurity and the Decline of the American Dream. New York: Oxford University Press.
Hatch, Nathan O. 1989. The Democratization of American Christianity. New Haven, CT: Yale University Press.
Huston, Reeve. 2000. Land and Freedom: Rural Society, Political Protest, and Party Politics in Antebellum New York. New York: Oxford University Press.
Lamoreaux, Naomi. 1997. Insider Lending: Banks, Personal Connections, and Economic Development in Industrial New England. New York: Cambridge University Press.
Leavitt, Judith Walzer. 1996. The Healthiest City: Milwaukee and the Politics of Health Reform. Madison: University of Wisconsin Press.
McCurdy, Charles. 2006. The Anti-Rent Era in New York Law and Politics. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Moss, David, and Sarah Brennan. 2001. “Managing Money Risk in Antebellum New York: From Chartered Banking to Free Banking and Beyond.” Studies in American Political Development 15, no. 2: 138–62.
Piketty, Thomas. 2014. Capital in the Twenty-First Century. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Rosenberg, Charles. 1982. “From Almshouse to Hospital: The Shaping of Philadelphia Memorial Hospital.” Milbank Memorial Fund Quarterly 60, no. 1: 108–54.
Salmon, Marylynn. 1986. Women and the Law of Property in Early America. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Sinha, Manisha. 2016. The Slave’s Cause: A History of Abolition. New Haven, CT: Yale University Press.
Skocpol, Theda. 1992. Protecting Soldiers and Mothers: The Political Origins of Social Policy in the United States. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Skowronek, Stephen. 1982. Building a New American State: The Expansion of National Administrative Capacities, 1877–1920. Cambridge, MA: Cambridge University Press.
Wilentz, Sean. 2005. The Rise of American Democracy: Jefferson to Lincoln. New York: Oxford University Press.
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