丙肝药大杀价

大幅降价、纳入医保取得重大进展，但消灭丙肝还缺一套自上而下的整体干预战略

11 月，一场关系到中国上千万丙肝病人福利的谈判已经开启。

10 月 31 日，国家医保目录拟谈判的 150 个左右创新药所属企业集聚国家医保局，进行谈判前的最后说明会，这意味着国家医保谈判终于拉开序幕。此时，已比国家医保局先前公布的谈判时间晚了两个月。在最新一轮国家医保目录调整中，共计 128 个新药被纳入谈判目录候选。最终，除 7 个药品放弃谈判外，其余药品与以往约 30 个续约品种一起进入谈判名单，这份名单中药品的共同点在于临床价值较高，但价格昂贵。

财新记者了解到，多个丙肝 DAA (直接抗病毒) 药物被纳入名单。包括美国吉利德科学公司研发的丙肝泛基因治疗药物丙通沙 (索磷布韦维帕他韦片)、艾伯维公司研发的维建乐联合易瑞奇 (奥比帕利和达塞布韦钠联合方案)、中国制药企业歌礼生物科技 (杭州) 有限公司生产的首个国产丙肝 1 类创新药戈诺卫 (达诺瑞韦) 等，今年 5 月在中国上市的丙肝泛基因疗法格卡瑞韦哌仑他韦片 (GP 方案) 则因上市时间较晚而无缘谈判。

DAA 药物可实现治愈丙肝。其原理是，通过精准抑制丙肝病毒的蛋白酶或其他位点，阻断病毒复制。中华医学会肝病分会和中华医学会感染病学分会在《丙型肝炎防治指南 (2015 更新版)》中，就推荐了以 DAA 药物为基础的抗病毒方案，这种方法可以在 12 周内实现超过 90% 的丙肝治愈率。相比之下，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的传统方案 (PR 方案) 治愈率仅为 60%–70%，且常伴有严重副作用，导致患者依从性差。

多个 DAA 药物自 2017 年陆续在中国上市。2018 年 9 月，全球第一款泛基因型口服 DAA 药物丙通沙被国家卫生健康委员会 (下称卫健委) 纳入 2018 年版《国家基本药物目录》，这意味着该药将有资格优先进入医保目录。泛基因型药物适用于全部基因 1–6 型丙肝患者，且不需与其他药物联用。

进口 DAA 药物市场价格高达 6 万–8 万元，进入医保目录必须经过价格谈判。这一轮国家医保局成立后的首次医保目录全面调整中，谈判目录药品均为临床价值高，但价格昂贵的专利独家品种，国家医保局专门组织了 30 名基金测算和药物经济学专家进行评估，以确保基金安全。

但这场谈判并非易事，价格能否令谈判双方都能接受，决定了其成败。在天津等地的试点中，部分丙肝 DAA 药物医保价降为每疗程约 3.5 万元。但据财新记者了解，此前卫健委完成的一份药物经济学评价报告中，对 DAA 药物测算出的合理价格则在 1.5 万元左右，二者价差悬殊。按照谈判规则，两次出价均高出医保局定价 15% 的药品，将直接出局。

要完成消除丙肝的目标，中国时间很紧。2016 年，世界卫生组织 (WHO) 提出肝炎防治总体目标，至 2030 年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生的威胁，其中，90% 慢性丙肝应得到诊断、80% 应得到治疗。而据北京大学基础医学院病原生物学系教授、中国工程院院士庄辉援引数据显示，中国 2018 年丙肝确诊率仅 22.51%，治疗率仅 3.49% 。

然而，将 DAA 药物纳入医保并不意味着万事俱备。就医保政策而言，一些地方，如浙江、天津等地的探索已经为深化改革提供了重要依据。仅凭价格谈判仍不足以支撑消除疾病的更高目标。而即便是价格得以大幅降低，也还需要支付方式的深层改革来激发医疗服务的提供方——医院和医生的积极性来实现更好的治疗，并有效扩大受益患者范围。

更重要的是，多位专家指出，中国丙肝病情分布并不均匀，疫情多发生在贫穷边远地区，这考验着地方医保、公共卫生和疾控等多方的水平和协作。

中国尚缺乏一套自上而下的丙肝整体干预策略。庄辉指出，消除丙肝，需要加强丙肝主动筛查、及时诊断，并让诊断出的病人得到有效治疗。在此基础上，大量丙肝病人为贫困人口，将 DAA 药物纳入医保，或是这些病人获得治愈的惟一希望。

医保局如何定价

10 月 9 日起，来自全国各地的十余名药物经济学专家集聚北京，召开了为期三周的闭门会议。

闭门会议的主旨，是对 121 个拟谈判品种进行全面的药物经济学评估。药物经济学是研究如何使用有限的药物资源，实现最大化健康效果改善的学科，即通过分析药品的经济成本和健康产出，评估药品是否具有较高的「性价比」，以及对医保基金的影响程度。

「药物经济学评价」自 2017 年在人社部医保谈判中首次开始使用，在 2018 年抗癌药谈判中作为参考项出现，今年则成为药企「必填项」，被认为代表了国家医保目前及未来的运行思路，「让医保基金花到刀刃上」。

9 月 23 日，121 个药品的谈判材料，从各个企业统一上交至国家医保局，这张承载着药品全方位信息的光碟，包含了药品的药物经济学评价、产品信息、临床综述、既往销售情况、其他国家市场情况等，某种程度上决定了该药物未来在中国市场的前景。

此后一个月，国家医保局开始对全部药品材料进行评估，目的是制定出合理的谈判价格。作为 2018 年政府机构改革的重头戏，国家医保局管好「钱袋子」的重任愈发突出。财政部原副部长、国家医保局局长胡静林在解读 2019 年医保目录调整工作中指出，纳入谈判品种必须考虑基金可承受能力。

丙肝 DAA 药物能为患者带来多大的健康收益，医保又将为其付出怎样的代价，成为医保局衡量的重点。其核心在于，第一，与以往的疾病干预方案相比，DAA 药物是否具有更好的药物经济学特性；第二，将 DAA 药物纳入医保，会对医保基金产生怎样的影响。

在业内，丙肝 DAA 药物被认为是最符合药物经济学的经典案例。原因在于，相对于以往治疗方案，DAA 药物可以实现治愈丙肝，从而改变患者健康状况，同时避免疾病进展带来的经济花费。

从药物经济学角度来说，这意味着 DAA 药物具有较高的「性价比」。中国药科大学卫生经济学教研室主任、药物经济学评价研究中心副主任李洪超进一步解释，衡量药物是否经济，通常需要计算 ICER (增量成本效果比)，并与一定的阈值进行比较，即与现有疗法相比，新干预方案多花的钱对于多获得的健康产出是否值得。健康产出则常用有效率、治愈率、生存年数、无症状天数等衡量，生存质量调整年 (QALY) 是目前最全面和常用的健康产出单位。

丙肝是一种慢性进行性疾病，15%–45% 的感染者不经任何治疗可在 6 个月内自行清除病毒，但发病者则可能出现肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者将进展至肝硬化，甚至肝癌。

以往，丙肝治疗的标准方案为 PR 方案，即注射聚乙二醇干扰素联合利巴韦林。北京清华长庚医院肝胆胰中心主任魏来介绍，PR 方案的治愈率仅为 50%–70%，治疗周期长达 24–48 周，病情容易出现反复，且由于副作用较多，10% 的病人不能耐受。目前，PR 方案已被纳入医保报销目录。其中，进口聚乙二醇干扰素的价格在每支 1200 元左右，患者需每周注射一次，加上利巴韦林，每疗程费用在 5 万–7 万元。

相比之下，DAA 方案能够治愈丙肝，为患者带来更多的健康产出。魏来分析，DAA 方案的治愈率均在 90% 以上，患者仅需口服用药，出现副作用的情况较少，治疗周期一般在 8–12 周，此外，进展至肝硬化的病人也有用药机会，可以延长病人对肝移植的需求时间。以 12 周为标准疗程，丙通沙市场价为 6.96 万元，庄辉认为，这一价格实际上参考了传统治疗方案定价，目的正是对其形成替代。

尽管 DAA 药物具有更高的性价比，医保局更要考虑的是，将该类药物纳入，医保需要花多少钱为其埋单？

理论上，药物的基金预算影响，与该疾病的患病人数、诊断率、治疗率、参保患者比例、医保价格、医保支付比例等有关，上述参数相乘，即可得到药物所花费的医保基金总数，若不同治疗方案同时存在，还需考虑其相互替代作用。

学界此前对 DAA 药物的预算影响早有分析。中国药科大学国际医药商学院 2019 年发表在《卫生经济研究》上的一篇研究，就曾针对基因 1b 型丙肝患者，计算 DAA 药物对城镇职工医保的影响。

该研究以《丙型肝炎防治指南 (2015 年更新版)》估算的中国 1000 万丙肝患者计，基因 1b 型患者占 56.8%；患者诊断率和治疗率援引 WHO 数据，分别为 20% 和 7.4%；城镇职工参保率以 2017 年计，为 21.81%，上述参数相乘，可得 2018 年目标人群丙肝患者约为 18334 人，至 2022 年，丙肝新发病例将以约每年千人的幅度增加至 24789 人。同时，该研究预测，DAA 药物进入医保将对 PR 方案形成快速替代，两者市场份额由 20%∶80% 转变为 80%∶20%，且 DAA 方案的市场占有率将以每年 5% 的速度增加。

最终，以 IMS (艾美仕) 咨询报告提供的治疗方案花费计，该研究结果显示，对参加城镇职工基本医疗保险的基因 1b 型慢性丙肝患者，DAA 药物进入医保目录后，2018–2022 年医保基金支出依次增加 8782.21 万元、1.25 亿元、9130.05 万元、1.13 亿元和 7278.15 万元，5 年累计增加医保基金支出 4.89 亿元，增幅比例为 19.63%；每年治愈人数分别增加 7199 人、8470 人、9624 人、10871 人、12218 人，5 年累计增加 48382 人，增幅比例为 92.3%。

上述研究认为， DAA 药物纳入医保目录后，每年治愈的患者人数会显著增长，患者数量会逐渐减少直至消失，医保基金支出也将相应减少。同时，治愈患者可避免进展为肝硬化、肝癌等肝脏终末端疾病的可能，长期来看也将节约医保基金支出。

不过，如何评价丙肝药物对医保基金的影响、其预算影响是否有标准可依？有企业参与谈判人士对财新记者表示：「这个问题我们也一直在思考。」一位参与谈判的药物经济学专家则告诉财新记者，医保局判断药物的预算影响时，未必完全根据药物经济学测算数据，有时还是根据以往医保对药品的支出经验，以及当前全国医保基金余量，「没有明确的答案」。

因此，实际操作中，为减少药品进医保对预算的影响，国家医保局的策略仍是尽可能降低谈判价格。一位曾任跨国药企商业负责人的业内人士告诉财新记者，前两轮医保谈判中，药企通常采用 PAP 折后价 (慈善赠药后价格) 与医保局进行谈判。由于患者不可同时享受医保和慈善赠药，因此「相当于医保替企业慈善赠药埋单了」。

一个典型的例子是阿斯利康生产的非小细胞肺癌靶向药奥西替尼 (泰瑞沙)，该药物上市后市场价为 5.1 万元，慈善赠药买四送八后，平均一瓶价格约 1.67 万元。2018 年，36 种抗癌药医保谈判中，奥西替尼降价 70% 至 1.53 万元一瓶。

本次谈判中，医保局则对价格提出了更高要求。上述参与医保谈判企业人士告诉财新记者，除了考虑慈善赠药价格，国家医保局明确要求企业报价必须是周边市场最低价，与以往谈判相比，参考市场新增了中国台湾和土耳其，二者均为药价相对较低区域。「整个药品价格在可比基础上不能高于周边市场价格，比如，会考虑台湾有多少病人，大陆病人是台湾的多少倍，一定不能比台湾卖得贵。」

药企的顾虑

「我们有非常大的诚意，愿意降价。」医保目录谈判前夕，一家外资药企中国区负责人对财新记者表示，他们即将参与本次医保谈判。

丙肝 DAA 药物曾在全球刷新销量。以在美国上市的医疗科技公司吉利德为例，其第一代丙肝 DAA 药物 2013 年索非布韦在美国获批上市，一年后实现 103 亿美元销售收入。随后，吉利德共在全球上市了来迪派韦/索磷布韦、索磷布韦维帕他韦和 Vosevi4 个丙肝 DAA 药物，成为丙肝领域重要的市场参与者。同样研发丙肝 DAA 药物的还有艾伯维、百时美施贵宝、默沙东等跨国药企。

随着患者治愈，全球主要丙肝 DAA 药物的销售均出现下滑。医药健康产业信息提供商 IQVIA MIDAS 数据显示，2014 年–2018 年间，全球丙肝市场规模从 143 亿美元升至顶峰的 287 亿美元，但由于竞争加剧和患者减少，随后又缩减至 166 亿美元，缩水 42%。吉利德财报则显示，2018 年，其全球丙肝业务规模仅为 36.86 亿元，同比下降 59.5%，较 2016 年则下滑 75.1%。

中国则更被认为是全球最后一个重要市场。目前，中国仍是全球丙肝患者最多的国家，以 1000 万名丙肝病毒感染者、每年新发患者 20 万人的体量计算，中国每年能为丙肝市场贡献上百亿元销售额。2017 年起，上述主要公司在中国陆续上市了 11 个进口 DAA 药物，中国企业歌礼制药则研发出了首个国产丙肝 DAA 药物达诺瑞韦钠片。

国家医保已经成为进口药品在中国最大的支付方，进入国家医保，成为吉利德等企业丙肝业务在中国的重要机会。前述不愿透露姓名的外资药企中国负责人介绍，中国市场是一个「量」的市场，虽然价格比较低，但毕竟病人数量比较多，各方都希望能够扩大药品的可及性，让创新产品惠及更多病患。

以往经验更表明，临床急需药品纳入医保后，或意味着销量明显增长。一个明显的例子是乳腺癌治疗药物赫赛汀，自 2018 年被纳入医保后销量激增，2019 年第一季度销量同比增长 90.7%。

不过，对于究竟要以怎样的价格换取中国市场，企业仍有顾虑。

「厂家有诚意降价，但也希望不能只看降幅。」前述负责人解释，较全球市场，目前进口丙肝药物在中国的定价已经有所调整。调整的理由在于，进口药品在中国的定价策略通常考虑国家经济水平、人均 GDP、患者支付能力和疾病流行情况，以价换量，因此丙肝药品在国内自费市场的定价相对于欧美市场已经不高。

不过，这一说法被另一国内创新药企高管质疑，该人士指出，目前所有药企的定价策略都是为了自己的产品能进入医保，因此在定价时都会给医保谈判留出空间。

更大的担忧则来自「以价换量」的不确定性——医保谈判后，以量补价成为每家企业的最大压力，但药品销量能否实现快速增长，还与地方医保落地速度有关，更取决于医院采购药品的动力，后者医保部门更难以控制。

「前两轮谈判中已经暴露出了问题，有些药通过谈判降价了，但医院断供了，患者根本买不到药品。」一位拟参加谈判的药企高管也对财新记者指出，DAA 药物谈判降价后，能否进入医院是其最大的担忧。

这种担忧的根源在于，中国医保与医院分属两个管理体系，其中，国家医保局是医保政策的制定者，医院则受卫健委管理，药品进入医保目录并不直接意味着医院采购，而目前医保报销仍主要限于公立医院体系内，因此，患者或难以实现用药报销。

事实上，2018 年抗癌药谈判进医保后，包括结直肠癌用药西妥昔单抗在内的多个靶向药被曝在医院断供，其原因被指与医院控制医保基金、药占比考核有关。

「以前药品没有进医保，进医院也有难度，但是以前的价格是自费市场价格；进医保后，我的价格砍掉了，自然对量有要求，但如果还是难以进入医院，作为厂家，就会觉得没有得到实惠。另外，有些产品专利期快过了，相当于变相减少了专利期红利。」前述正在筹备谈判的药企人士对财新记者分析。

值得注意的是，吉利德一代药品索磷布韦的化合物核心专利已被国家知识产权局宣告无效，目前已有广生堂等药企递交仿制药上市申报。根据国家医保局此前流出的会议纪要，谈判目录内药品若有仿制药上市，则自动纳入医保目录，且医保将按照仿制药价格水平调整支付标准。

在药企方看来，如果能实现政府集中采购，价格可以做到更低。但除了进医院难题，他们的另一重担心在于，各地方医保落实国家谈判的速度和力度不一。由于中国医保统筹水平较低，国家医保局只能制定准入标准，但医保基金仍归各地统筹，因此即便降价进入医保，丙通沙等药物在各地的执行情况仍难以保证。

统筹碎片化也是国家医保局本次谈判着力解决的难题。7 月 22 日，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见 (征求意见稿)》，提出医保目录由国家统一制定，地方原则上不得自行制定目录或增加目录内药品，这被视为国家医保局统筹医保目录、收回地方调整权的信号。

然而，现阶段，国家医保谈判仍面临医保基金统筹层级低的问题。基本医疗保险建立初期，国家明确基本医保以地级以上行政区 (包括地、市、州、盟) 或县 (市) 为统筹单位。目前，大多数地区职工医保和居民医保多实行地市级统筹，实现省级统筹的仅有北京、天津、上海、宁夏和青海等。

由于统筹层级较低，即使在同一省份，各统筹单位的基金收支差异仍然较大，医疗保障待遇水平参差不齐，难以起到共济效果。以往，即使一些药物进入国家医保目录，但在不同省份、城市医保报销水平仍存在较大差异，在一些地方甚至无法被纳入医保目录。

例如，在浙江一省内，各地大病保险基金支付水平就有所不同。尽管浙江省政策规定大病医保起付线为 3 万元，报销比例为 60%，但实际上，温州市大病保险起付线为 2.35 万元，报销比例为 60%；杭州市则将大病保险分为大额医疗补助和特殊药品大病保险，前者报销比例 70%，后者则根据不同费用实施超额累进制结算，报销比例在 50%–70% 不等；嘉兴大病保险起付线则为 1.5 万元，报销比例在 60%–70%。

浙江先行谈判

在国家大规模谈判前，丙肝 DAA 药物纳入医保在个别省份已有试点，其谈判逻辑相通。更具启发意义的是，即使药物进医保，仍有赖于合理的支付制度设计，才能真正发挥作用。

2017 年，浙江省通过大病保险特殊药品谈判，纳入 28 个特殊药品，其中 2 个丙肝 DAA 治疗方案、共计 3 个药品入选，分别为索磷布韦与达拉他韦 (及利巴韦林) 联用，治疗所有基因型丙肝患者，以及达拉他韦与阿舒瑞韦联合使用，治疗成人基因 1b 型丙肝。那时，索磷布韦市场价约 5.98 万元/疗程，达拉他韦和阿舒瑞韦联用方案市场价也在 5 万元左右。

更好地保障病人，同时缓解基金压力，是浙江丙肝大病医保的初衷。浙江省医保局医药服务管理处处长许伟告诉财新记者，以往浙江丙肝患者多利用传统干扰素疗法治疗，人均年治疗费用约 8 万元，转阴率仅为 30% 左右，而丙肝 DAA 药物治疗后转阴率在 95% 以上，可达到治愈的概念；但同时，由于丙肝 DAA 药物价格较高，对医保基金要求高，在好的疗法的基础上，需要通过好的支付方式设计，让病人和医保达到双赢。

浙江省药价谈判后，上述药品的医保支付价约为 3.5 万元，降幅 30% 以上。许伟介绍，这样的降幅通过企业竞争淘汰方式得以实现，但由于各个药品在全国价格相对透明，针对个别省份难以出现特别大的降幅。

不过，许伟解释，价格并不是医保对药品的惟一评判标准。浙江省对谈判药品的评判标准包括价格、药品厂商提供的服务、产品质量层次等，通过各项评分加总后，按分子高低顺序纳入。

「例如，药品厂商需承诺，将药品铺到各统筹区，即各个县的医院去，因为药品只在大城市，患者用药仍然不方便。再如，药品是否是原研药，如果是国产药，是否通过一致性评价等，都是我们评价的依据。」许伟举例。此外，浙江省丙肝治疗采取绩效付费方式，企业承诺对治疗无效的患者退还医保费用。

不过，浙江医保并未单独测算 DAA 药物的医保预算影响。许伟告诉财新记者，测算基金预算影响，主要根据是医保基金收支情况。其中，「收」包括医保基金收支平衡预算、大病医保基金结余情况，「支」则参考以往大病保险纳入药品的平均支出情况，以预计今年大病医保基金能支撑多少个药品的基金支付范围。

「比如，以前大病保险纳入了 20 个药品，去年花了 20 亿，那我们就预计，多纳入一个药品的平均支出是 1 个亿，如果还有多余的 15 亿，就可以再纳入 15 个药品。」他解释。

事实上，在 2017 年底浙江大病医保谈判中，共计 35 个药品入围，最终 28 个谈判成功，丙肝领域，吉利德、百时美施贵宝和艾伯维三家企业入围，最终艾伯维的奥比帕利联合达赛布韦钠方案落选。

令人意外的是，浙江省丙肝大病保险的效果并未达到预期。据浙江医保局摸底情况，全省约有 1.2 万名丙肝患者，预计每年新增患者在 2000 人左右，然而，在大病谈判后的 14 个月时间里，仅有约 1000 名患者通过大病保险方式使用了丙肝 DAA 药物。「我觉得没有达到目的。按道理说，应该所有病人都有动力去使用这个药品。」许伟认为。

这与当地大病保险支付水平有关。根据浙江省大病保险报销政策，药品报销的起付线为 3 万元，超出部分的报销比例为 60%，以 4 万元的丙肝药费和检查费用计算，患者的自费负担仍高达 3 万元以上。

支付水平又取决于地方经济水平和基金结余情况。许伟介绍，按照国际惯例，超过人均可支配收入的支出称为灾难性支出，浙江省城乡居民人均可支配收入约 2.9 万元，因此将大病保险起付线设置为 3 万元，按照国家政策，大病保险支付比例需在 50% 以上，浙江省经过基金测算，提高至 60% 。

然而，与此相比，印度代购的丙肝仿制药价格仅为数千元，不少患者仍然铤而走险。2018 年，杭州永珍万泰医院管理咨询有限公司因涉嫌生产和销售老挝生产未获批准进口的丙肝药等，被提起公诉，案件涉及国内多家公立医院。

随后，浙江省对丙肝保障制度进行调整。2019 年 4 月，浙江省发布《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》，将丙肝抗病毒治疗纳入门诊按病种支付。该政策与以往的不同之处在于，不再以药品本身作为支付范围，而是对丙肝治疗所需的检查、药品、治疗费用进行打包。

许伟认为，按病种支付的好处在于，所有符合支付标准的新药均可纳入报销范畴，满足医生和患者需求；同时，将疾病打包付费，以疗效作为评价，患者可以得到更多保障。此外，按病种支付属于基本医疗保险支付范畴，保障水平更高。以基本医保 70% 支付比例、按病种支付 4 万元标准计，患者自费负担约 1 万元。

天津突破

事实上，浙江省丙肝按病种付费的改革灵感来源于天津，后者是中国最早试水丙肝医保支付改革的地区。

早在 2014 年 4 月 1 日，天津基本医疗保险就对丙肝治疗实施按人头付费。这种制度对每名患者的治疗费用进行打包，报销内容包括 PR 方案所需的干扰素和利巴韦林，以及必要的检验、检查和不良反应治疗费用，医保支付价格为每年每人 7.6 万元。

按人头付费的好处在于实现病人的集中管理。当时该制度试点的惟一定点医院是天津市第二人民医院，该院感染科特需门诊主任卢诚震介绍，以往按项目付费的方式下，病人购药和检查费用都可以报销，容易出现过度检查和过度治疗，导致医保基金浪费。按人头付费则明确规定患者所需药品和诊疗项目，并把病人集中到定点医院，从而使医保基金可控。

与浙江不同，天津更大的改革动力来自医院。在按人头付费模式下，天津市第二人民医院探索了日间病房模式，病人只需白天到医院进行抽血、检查、药物注射，而无需办理住院手续，即可获得医保报销。

「这解决了丙肝病人反复住院的问题。」卢诚震介绍，以往患者必须住院才能获得医保报销，但注射干扰素的疗程长达半年至一年，病人需要反复住院，导致大量医保资源和医院床位的浪费，日间病房模式则加快了医院床位流转，医院可以收治更多病人，达到医保基金和医院双赢。

至 2018 年，4 年时间里，共 607 例丙肝患者获得天津按人头付费治疗医保报销。上述丙肝医保支付改革至今被天津称为「老按人头付费」。

随着 DAA 药物上市，「老按人头付费」开始无法满足临床需求。卢诚震回忆，2017 年，阿舒瑞韦+达拉他韦方案、索磷布韦陆续在中国上市，天津市第二人民医院开始有患者通过自费购买 DAA 药物进行治疗，尽管自费负担约 6 万元，这样的患者仍达 77 例。

围绕新的治愈手段，2018 年 3 月，天津市以丙肝抗病毒治疗方案为基础，实施基本医疗保险丙肝按人头付费试点。这项「新按人头付费」制度被认为更具成本效益，与老方案相比，付费标准仅为 4.05 万元。卢诚震透露，这一支付标准沿用了浙江大病医保谈判成果，同时囊括了丙肝治疗科学路径下的各项诊断、检查和药品费用。

该项试点使受益患者人数增加。根据天津大学、第三中心医院和第二人民医院联合发表的《天津市基本医疗保险丙肝按人头付费政策评估》于今年 4 月发布的论文，新政实施后，天津市年诊断病人数从 826 人增加到 918 人，年治疗人数则从 321 人增加到 785 人。

更重要的是，创新制度设计有望节省医保基金的长期支出。上述论文指出，丙肝治疗的前置可以避免疾病进展带来的更高支出，该论文基于疾病负担模型预测，实施按人头付费至 2030 年，天津市失代偿性肝硬化和肝细胞癌累计新发患者总计将减少 23.7%，肝病相关死亡患者减少 38.1%，HCV (丙型肝炎病毒) 诊断和筛查费用增加 1.2 亿元，但因减少了进展至肝硬化、肝癌的患者数量，总体费用将减少 3.67 亿元，约下降 8.3%。

「丙肝用药后，肝硬化的发生率就降低了。如果现在不治疗，肝硬化阶段会有更高层次的花费，国家还可以通过谈判把 DAA 药物价格降低，实际上并没有增加总的预算。」魏来对财新记者解释。

不过，与浙江相似，天津按人头付费改革下，获得治疗的丙肝病人同样低于预期。卢诚震介绍，「老按人头付费」下，每年约有 30% 的患者未能治愈，4 年共留存约 200 人，依据天津疾控数据，2018 年丙肝新查出患者约 800 人，因此，此前天津医保预计新政后一年内将有约 1000 名患者获得治疗。然而，试点运行 18 个月后，接受治疗的患者也刚超过 1000 人。

「我们还是受限于诊断率和治疗率低的问题。」卢诚震解释，尽管医保对丙肝治疗提供保障，但天津并未对丙肝患者加大筛查力度。上述论文同样指出，实施新政后，天津市年新诊断的丙肝人数增幅较小，从 826 人增长至 918 人，说明改变医保付费方式主要作用于激励已确诊但未经治疗的患者回归治疗，对提高筛查诊断人数影响较低。

艾滋病先例

目前，丙肝医疗保障制度已经在浙江、天津、成都、安徽等地展开，地方模式为消除丙肝提供新的可能，甚至可能为其他疾病的保障提供借鉴。然而，浙江和天津的探索同时反映，药品价格谈判不是疾病医疗保障的全部，医保制度的完善亦不足以消除丙肝，中国仍需自上而下全面的疾病防控策略。

卢诚震介绍，天津是中国丙肝低发病地区，采取的主要策略是重点人群和特殊人群筛查，例如在服刑人员、吸毒人群、艾滋病人群中展开筛查。

而在一些偏远地区，更多病人因当地政府缺乏主动管理和治疗的能力和经费而被「遗弃」。在湖南益阳市桃江县数百丙肝病人事件中，县卫健局官员曾表示，当地的丙肝筛查和治疗是「一个很持续的事情，并不是一蹴而就的」，大面积的筛查需要从上到下，乃至国家层面的政策配合和经费支持。

消灭丙肝，亟须一套自上而下的整体策略。WHO 总干事谭德塞在 2019 年世界肝炎日指出，高达 80% 的肝炎患者无法获得所需的预防、检测和治疗服务，除了呼吁各国将肝炎防治服务纳入医疗保险计划，他认为，还应将其作为全民健康覆盖的一项内容。

中国对丙肝的防控更多集中于疫情监控。湖南省疾病预防控制中心副主任陈曦此前接受财新记者采访曾介绍，疾控中心检测丙肝感染的主要途径有两种，一是被动检测，即医疗机构上报「疫情报告网络」；二是针对重点人群，如吸毒人员，设立监测点进行抽样。但这样的疫情监控往往难以覆盖更广大的基层丙肝患者。

业界曾有声音，提议将肝炎防治在整个疾控体系中进行更有针对性的梳理。自 2009 年起，中国丙肝防治工作与艾滋病、性病防控统一归入国家疾控防疫体系的「性艾中心」。然而，合并管理之下，不同于艾滋病每年各级财政的专项基金投入，国家层面的丙肝筛查和治疗投入仍然空白。

中国曾发布《中国病毒性肝炎防治规划 (2017–2020)》(下称《规划》)，但并未对丙肝筛查和治疗提出具体要求。《规划》中针对丙肝仅提出，2020 年实现血站血液病毒检测率达 100%，但 WHO 中国代表处技术官员陈仲丹指出，《规划》中仅对治疗和监测提出措施，未设置相应指标。这样的规划效果或将大打折扣。

与此同时，在离中国不远的巴基斯坦，其政府已经通过 4 个肝炎防控规划，并向所有省份的肝炎病人提供免费诊断、治疗和护理服务。2017 年，巴基斯坦成为全球首个严格按照 WHO 病毒性肝炎战略制定肝炎消除战略的国家，一系列具体的目标和指标在该战略中得以明确。