健康险增长背后

短期数据的快速增长与市场的高度关注并不代表产品的成功，合理有效地均衡各方利益与诉求才是产品发展的关键

近期，平安健康推出的「i 动保医疗」，又一次搅动了健康险的市场。在价格战激烈的氛围下，平安健康为这款百万医疗险标注的价格是——免费领：凡 18–50 周岁、有社保的用户，只要加入就可领取有效期一个月的 100 万元保额，此后每月运动步数达到 20 万步就可持续获得保障。

免赔额高达 10 万元的「i 动保医疗」，在业内人士看来，这场赠保活动更多是营销和导流的噱头，但也从侧面反映出险企在健康险市场上的攻城略地。

一边是免费送，另一边则开始涨价。

同样是借助网络打造的爆款，人保健康在支付宝上推出的长期医疗险「好医保」，此前凭借超低价格、宽松健康告知和六年保证续保的优势，在上线一年后用户规模突破 2000 万。就在今年 9 月下旬，人保对「好医保」进行了升级，在扩大保障范围的同时，采取了更为严格的健康告知，价格也上涨了约 10%。

健康险是近年关注度最高的险种。2017 年，健康险曾短暂受挫，触底后在 2018 年、2019 年继续强势增长，相较寿险、财险和意外险的增速，可谓一枝独秀。

目前，健康险的主要份额集中在重疾险，自 2016 年以来，医疗险中的百万医疗则达到了超高速的增长。但同时，从机构的角度看，健康险的盈利情况并不理想，还面临赔付率逐渐恶化的潜在风险。

而对消费者来说，目前较为成熟、占比最大的依然是类寿险的重疾险，而医疗险、护理险等真正能够体现健康险价值的产品类型仍处于起步阶段。

随着健康险蓬勃发展，消费者和行业需求也在不断变化，尤其是在健康险的产品与服务相融合、打通保险公司与医疗机构之间的「数据壁垒」等方面的需求和呼声不断。

据财新记者了解，近期监管部门正在开展针对健康险的专项现场检查。同时，对于短期健康险产品也将提出进一步的规范，不过该工作目前处于早期调研阶段。

已经修订了两年的《健康保险管理办法》(征求意见稿) 即将正式出台，对开展健康保险业务设定了门槛。「更专业地权衡各方利益是这个产品持续发展的基础，一门心思迎合市场短期需求，追求短期销售数据会毁了这个产品。」一位接近监管层的人士说。

增长背后

近几年，健康险发展势头迅猛，保费增长率几乎保持在 20% 以上，高于行业整体水平。2017 年受原保监会《关于规范人身保险公司产品开发设计行为的通知》影响，理财型的护理保险规模骤降导致整个健康险规模也随之下调。但在 2018 年，健康险触底反弹，在回归保障的同时，增速也再次超过行业水平。

目前健康险中，类寿险形态的重疾险占比超过六成；其次是医疗险，约占三成，且自从 2016 年百万医疗兴起之后，受到了广泛的关注，成为增长最快的一条产品线，部分险企为了促进重疾险的销量，纷纷开始采取以附加医疗险促进重疾主险的销售策略。而相比之下护理险、失能险仍然处于起步阶段，尚未成为主流。

根据银保监会最新披露的数据，2019 年 1–9 月，健康险原保费收入 5677 亿元，同比增长 13.74%，占整个保险业保费收入 16.45%。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，到 2020 年，商业健康险能达到约 8000 亿元的规模，最晚到 2021 年左右，健康险的保费将超过车险，成为第二大险种。整个保险业将是寿险、财险和健康险三驾马车并驾齐驱。

健康险增长背后的另一大动因，还来自社保承担的巨大压力。

「健康险的发展遇到黄金期，很大的一个原因是我们的社保快兜不住了。」一位对健康险颇有研究的学者指出，从内部交流数据看，无论经济发达与否，2018 年绝大多数地区居民医保的收支赤字情况已经非常严重，单纯依靠医保基金拨付大病保险费用解决大病负担的方式很难持续，此前基本医保靠国家财政大量投入的方式也难以维系。

目前，在中国的多层次医疗保障体系中，医疗费用的支出主要来自社保和个人自费，商业医保的占比非常小。2016 年，医疗机构服务收入来源中，基本医保支付 56%，个人自付 40%，商业医保仅占 3.33%。由于社保和银保监会披露的口径不同，后者计算健康险赔付和给付支出中，还包含了满期返还类的储蓄成分，实际上从商业保险支付给医院的费用占比还会更小。

从全球主要国家医疗卫生支出的情况看，中国的结构与韩国相似，基本医保和个人支出占了大头，但中国的个人医疗支出比例仍是最高。相比之下，美国的基本医保占医疗卫生支出的比例最低，但商业医保最为发达；德国、英国、日本和法国的基本医保则为医疗卫生贡献了 80% 的支出。

这一方面说明未来商业保险在健康保障方面有巨大的增长空间；但另一方面，如何能更好地通过商业健康险缓解未来医疗卫生费用支出压力，成为关键。

由于社保在整个医疗费用支出中的比重较大，医院对社保的一举一动都非常重视。相比之下，商业保险对医疗机构的影响力则非常小，相比国外成熟的健康险市场，对医疗体系的介入和掌控能力非常弱。

「目前健康险在整个医疗价值链中只起到了收保费和报销医疗费这么一个简单的作用，中间的控费、对客户的健康管理，行业说了多年，但实际上迈出的步子特别小。如果这两个环节不解决，只是给医疗费的支出做个报销，价值贡献太小。」瑞士再保险中国总裁陈东辉表示。

目前，不少保险公司希望通过自建、控股、参股医院的方式，克服控费、定价等难题，但是均没有形成规模，从整体上看，效果并不太明显。公立医院、三甲医院依然拥有绝对的强势地位，对商业保险并不在意。

除此之外，行业也在推动保险公司和医疗机构打通「数据壁垒」。比如上海保险交易所上线的健康险交易平台，就通过集成卫健部门、医保部门、医院和其他医疗机构等相关资源，向保险机构和消费者提供一站式综合服务。据介绍，该平台已在上海、宁波两地获得了数据支持。通过上海和宁波卫健委的信息平台，对接了上海区域一级到三级公立医院以及部分民营医院过去三到五年的就诊数据；理赔调查服务得到宁波市一级到三级所有公立医院 (410 家) 的数据支持。

不过也有业内人士指出，目前这类数据打通依然处于一个初级阶段，主要是围绕核保和理赔部分。但出于对数据的隐私和安全考虑，保险公司并不能对所有的数据进行分析并做进一步的定价。

而在健康管理方面，保险公司也开始尝试，比如前述平安健康的「i 动保」就是一例。陈东辉认为，保险公司的步子可以走得再快些，比如给被保险人提供可穿戴设备，通过监控健康指标，为其提供健康管理的建议，并做动态定价，这部分应是行业下一阶段发展的重点领域。

经营压力

在竞争持续激烈的同时，健康险的盈利情况并不理想。

分险种看，百万医疗由于价格低、投保群体以年轻人为主、赔付率并不高，是目前发展最快的产品线，也是目前惟一可盈利的医疗险产品。

一位财险公司的健康险产品负责人告诉财新记者，目前百万医疗的综合成本率约在 80%–90%。综合成本率是衡量险企承保业务的盈利指标之一，包括赔付率和费用率两部分：综合成本率高于 100%，代表公司承保业务亏损。也就是说，百万医疗还有 10%–20% 的利润空间。

不过，并非所有的保险公司都能够在百万医疗上赚到钱，获客渠道的选择非常关键：一是渠道费用的高低，二是不同渠道获得的客户质量也存在差别。

一般来说，相比线上客户，传统线下代理人渠道成本费用较多，同时对接的客户年龄偏大，逆选择可能性更高，因此赔付率并不理想。此前做大保费规模最轻松的银保渠道，则在需要更多医疗专业知识领域的健康险上失灵了。

重疾险方面，甲状腺癌、直肠癌等发病率的提升，在不断压缩重疾险的赔付空间，尤其是一年期重疾险存在严重逆选择，盈利情况还不如同样是短期限的百万医疗险。

从产寿险机构端的经营情况看，目前参与开发健康险产品的公司包括人身险、财产险和专业健康险公司。其中，人身险公司可以销售长期和短期的健康险，贡献了大部分的保费收入，主导健康险市场；财产险公司则只能销售短期健康险，无法保证续保。

2019 年上半年，国内健康险保费收入排名前五的保险公司为中国人寿、平安人寿、人保、太保人寿和新华人寿，市场份额分别为 15.7%、15.6%、9.2%、9.0%、7.1%，合计 56.6%，占据了整个健康险市场的半壁江山，其中只有人保为财险公司。

寿险公司的健康险数据通常不会单独披露。一名寿险公司的健康险负责人表示，虽然长期健康险拥有保证续保等优势，拥有一定的市场竞争力，但在考虑到发病率可能会继续恶化等趋势，寿险公司对产品开发还是更加保守谨慎。新华保险首席精算师龚兴峰则在 2018 年的业绩发布会上指出，激烈的市场竞争与赔付额的增加，让健康险的盈利能力出现明显下滑。

从专业健康险公司的盈利情况看，压力较大。中银国际证券分析师王维逸统计了人保健康、平安健康、昆仑健康及复星联合四家健康险公司 2016–2018 年数据，除平安健康实现稳定盈利，人保健康自 2016 年实现盈利 0.8 亿元后，营业利润走低；昆仑健康及复星联合 2017–2018 连续两年亏损。他表示，专业健康险公司经营业绩亏损仍是待解难题，其中，重疾险产品的高理赔支出也给健康险公司营业利润增加压力。

财险方面，根据业内交流数据，财险公司经营健康险的综合成本率普遍高于 100%。以市场份额前十名的产险公司的数据来看，中银保险和安心财险的健康险综合成本率均超过了 120%，这意味每做 100 元的健康险保费，就面临 20 元的承保亏损。

值得一提的是，财险公司中占据了绝大部分健康险市场的人保，其健康险的综合费用率即渠道费用并不高，但综合赔付率接近 100%，一个重要原因在于承接了许多大病保险。

所谓大病医保，是国家针对城乡居民推出的一项医疗保险制度，每年地方政府从医保基金中拿出部分资金，向保险公司采购大病医保服务，中标的保险公司则在新农合基础上为出险人群提供医疗费用报销。

大病保险遵循的是收支平衡、保本微利的原则。但据财新记者了解，目前大病保险业务的赔付率已高达 130%。前述健康险方面的学者向财新记者道出了背后的两大原因：一是近年来，大病保险的报销比例在不断提升、保障的范围也逐步扩大；二是为了进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担，大病保险承担起扶贫任务，针对低收入人群降低了起付线。这些变化对保险机构来说，计入了政策性亏损部分。

目前，大病保险占整个健康险保费规模的 10% 左右，承保主力军集中于「国字头」保险公司，据了解，人保财险和中国人寿覆盖了约 85% 的市场份额。

但相对来说，大型保险公司在开展这部分业务时仍具有优势。寿险公司可以通过其年金型业务对财务进行平滑，而财险公司也能从中获得地方的医疗数据，并争取地方政府其他利润率较高的保险业务。

潜在赔付风险

虽然健康险市场蓬勃发展，但不论是寿险还是财险公司、重疾险还是百万医疗，都面临着未来潜在赔付风险的挑战。

据银保监会数据，2019 年 1–9 月，全行业健康险保费收入 5677 亿元，同比增长 30.9%；赔付支出 1637 亿元，同比增长 36.99%。一方面，这意味着健康险的利润空间在不断变窄；另一方面，健康险属于逆选择较为突出的险种，其沉淀客户在未来几年的赔付率是否继续出现大幅攀升，更是业内人士关注的问题。

以占据健康险规模六成的重疾险为例：由于重疾出险是以疾病发生为给付条件，与疾病的严重程度、治疗疾病费用多少并不挂钩。随着医疗技术的进步，疾病的检出率不断提升，一般疾病在早期检测出来时治疗费用并不高，但依然会按照合同条款进行赔付；另外，随着人们寿命的延长，疾病发生率也会不断增加，这些因素都会导致重疾险在未来的赔付风险加剧。

目前，业内人士均关注，甲状腺癌是否会从重大疾病全额赔付的名单中剔除？重疾险的定义修订何时正式落地？又能在多大程度上影响重疾产品的定价？

一位接近监管人士介绍，重疾定义由保险行业协会和中国医师协会联合发布，目前保险行业内部的讨论已基本结束，但还要继续广泛征求医学界的意见。他指出，即便对甲状腺癌等疾病作出调整，过去保险公司已签下的合同存量也有待消化。「重疾险当然有它存在的合理和必要性，但现在确实存在发生率和期限较长的问题，将来的赔付率还是需要引起重视。」

此外，业内预计百万医疗的赔付率将持续走高。

「百万医疗 2016 年才出现，它的经验积累并不太多。从这两三年的情况看保险公司赔付水平，会发现沉淀下来的这部分客户赔付率是在上升的，而且很快。」前述接近监管人士表示。

「百万医疗产品本身的特性就是前三四年会有一个赔付稳定上升的过程。」一位健康险咨询人士也指出，原因有多方面：最开始的等待期和客户索赔习惯，早期赔付率水平都比较低；客户的逆选择，一般获得过赔偿的客户有更强的续保意愿；客户对保险产品的了解程度加深，甚至在代理渠道的帮助下还会利用产品的潜在风险点获赔；此外，部分公司也存在做大健康险保费的迫切愿望，导致在风险方面没有控制住。」

根据中再寿险发布的《2018 至 2019 年度人身险产品研究报告》(下称《报告》) 预测，百万医疗产品的赔付成本将以每年 15%–20% 的速度恶化。

《报告》指出了具体几个风险点。一是特定群体定价不足，各公司对中端医疗险的定价普遍采用锚定竞品的方式。由于中端医疗产品经营初期缺乏定价基础，一些市场 IP 级产品针对特定人群的定价不充足，后续跟进的产品也并没有更正这个问题。

二是从当前百万医疗产品的实际赔付经验来看，非社保人群和 50 岁以上人群存在明显的定价不充分，以致出现年轻人群为高年龄人群融资、社保人群为非社保人群融资的现象。一旦承保人群的年龄结构、社保非社保人群结构发生不利变化，会导致出现亏损风险。

三是购买商业医保的客户存在过度就医现象，倾向于使用高品质的自费药物和高质量的人工植入材料。

《报告》建议，在产品的设计上，可针对容易诱发过度就医的责任，予以赔付比例的限制或直接剔除出责任范围。比如，有些产品不保障心脏支架等植入材料费；对于特需医疗这类仅用于提升住院舒适度的责任，尽量设置自负比例或限定入住条件。

呼之欲出的管理办法

目前，健康险使用的管理办法主要是 2006 年出台的《健康保险管理办法》。但随着健康险市场的不断发展，许多新现象和新问题也逐步显现。2017 年 11 月，原保监会对该办法进行了修改，并发布征求意见稿 (下称《意见稿》)。据财新记者了解，《意见稿》离正式出台已经不远。

相比旧版管理办法，《意见稿》最大的亮点在于，首次提及健康管理服务与医保合作：鼓励健康保险与健康管理相结合，同时鼓励在医保合作方面积极发挥对医疗费用和风险管控的作用，以及保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。这顺应了健康险产品与服务相融合的趋势，也击中了保险公司难以获得医疗数据从而定价难、控费难的痛点。

根据《意见稿》，保险公司可以将健康险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。

《意见稿》还提高了健康管理服务在净保费中的占比。按照 2012 年原保监会发布的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的 10%。《意见稿》将这一比例提升至 20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

对此，也有保险公司的人士希望能够将这一比例进一步提升，甚至呼吁容许保险公司为非保险客户提供健康管理服务，以进一步促进健康险。

「我们现在做的一些产品，如果真要把管理做起来，20% 肯定还是不够。可能有些产品我们希望保障部分只占 20%，剩下 80% 都去提供管理。按照《意见稿》的规定，超出限额的部分可以单独定价，但这会给市场端提供很大的压力，消费者会问『我买的到底是一个保险还是一个服务方案』。」一位健康险咨询的人士向财新记者表示。

此外，《意见稿》也对开展健康保险业务提出了门槛，规定除了健康保险公司，其他保险公司经营健康保险业务应当成立专门的健康保险事业部，并在管理人员的配备方面增设了医学教育背景这一要求。

前述健康险负责人告诉财新记者，目前大概只有三分之一的财险公司具备这样的实力，大多数财险公司都是在传统的意健险部开展健康险业务，且在医疗等方面配备的专业人员不足，没有建立起相应的能力，导致经常跟风抄产品，同质化严重，随后的核保、核赔环节又跟不上。一旦《意见稿》正式实施，不少中小财险公司都需要重新招人，虽然保险市场人员流动频率较高，但这类人才的缺口也比较大。