约不上的疫苗，被低估的威胁
约不上的疫苗，被低估的威胁
哪怕 2019 年供应的流感疫苗全都打掉，国内接种率依然只有 2% 左右，和发达国家 60%–70% 的接种率相差了不止一个数量级
陆羽正焦躁地等着候诊台叫号。咳嗽声、哭闹声此起彼伏，儿内科候诊区人头攒动，黑压压一片，陆羽 7 岁的女儿发烧 38.2℃，脸颊红扑扑的，精神也不太好。
从 2019 年 12 月下旬起，流感逐步进入高发期。在上海新华医院这家以儿科见长的综合性医院，儿内科普通门诊排起了长龙，儿科补液室门口的等候区内，也坐满了患儿和家长，其中流感患者不少。
2020 年 1 月 3 日，国家流感中心的监测周报显示，我国内地南北方省份流感活动水平继续上升，已先后进入冬季流行季。部分地区处于较高流行水平，暴发疫情 (指一定范围内出现 10 例或以上病例) 仍然高发。
不惟中国，北半球国家大多未能幸免于这场冬春季流感。美国可能正经历 40 年来最糟糕的流感季——根据美国疾病控制和预防中心 (CDC) 的周报，疫情已蔓延至全美 45 个州，已造成至少 640 万人感染，近三千人死亡。在英国，因流感住院的人数同比增加了 9 倍。
流感不同于普通感冒，它是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，一般冬春季高发。2009 年，甲型 H1N1 流感病毒引发了本世纪的第一次流感大流行。不到半年的时间里，全球共有约 57.5 万人死于这场流感。
和很多家长一样，陆羽第一次意识到流感的威力，也是因为 2018 年初刷屏网络的《流感下的北京中年》。作者的岳父因流感导致肺部大面积感染，进 ICU、上「人工肺」，从入院到离世仅短短 29 天。2017 年底的「跨年流感」，令儿科挤爆、「神药」脱销、疫苗遇冷，中国的公共卫生体系遭遇了多年不遇的严峻挑战。
如今，流感病毒再次兵临城下。经历了连续两年的中等规模流行后，这个流感季，我们的防控应对更好了吗？
南北方进入流感流行季
2019 年第 48 周，国家流感中心宣布「南方个别省份进入流行季」。此后，疫情暴发数屡冲新高，至第 52 周，南北方省份先后进入冬季流行季。
儿科医生成了最忙碌的人。进入 2019 年 12 月，上海各儿童专科医院的门急诊人数迅速攀升，复旦大学儿科医院日均门诊量最高峰突破 9700 余人次。家长们自带板凳、被子和各种玩具。在北京儿童医院，最后一名患者离开门诊诊室时，常常已是次日凌晨。
流感季赶上了中小学期末季。很多老师发现，班里反复发烧的孩子连绵不断，甚至近一半学生「中招」请假在家休养。安徽省疾控中心下发文件：如果班级当天新发现 5 例以上流感病例，且该班级流感样病例达到 30% 以上，可采取停课措施。
经历了连续两年中等规模流行后，今年的流感疫情依然不容乐观——南北方省份流感样病例占急诊病例的比例，均高于前 3 年同期水平。上海疾控中心发文称，检测到上海地区流感活动水平呈升高趋势，但总体处于「历年一般水平」。
通常情况下，全国由北往南陆续进入流感流行季，但今年南方省份却各种「花式暴发」。根据国家流感中心的数据，2019 年第 40–52 周，全国各省份累计报告流感样病例暴发数中，广西、江苏、浙江、安徽、广东排名前五。
事实上，2019 年上半年，国内流感上报的发病数和死亡数相比往年就极速飙升——上报发病数超过 190 万例，死亡近三百例，超过之前四年总和。
中国疾病预防控制中心传染病处呼吸道传染病室主任冯录召告诉南方周末记者，疫情高发的一大原因在于 2018–2019 流感季的流行高峰后移了。此外，「疫情增加与临床监测力度增加和检测增多也有关系」。
大洋彼岸的美国，也出现了新情况。圣诞过后，流感病毒感染人数从 12 月初的 260 万迅速蹿升至 460 万。
「对于才开始没多久的流感季而言，这个数字已经很高了，但还没到大流行的程度。」CDC 的新闻官 Scott Pauley 在邮件中回复南方周末记者称，目前，美国许多地区的优势病毒为乙型流感的 Victoria 系，在往年的这个时间段，乙流的流行并不常见。
被低估的威胁
连续两年中等流行程度的流感侵袭过后，整个公共卫生体系的应对更好了吗？2019 年 8 月，在新加坡举行的第 10 届国际流感控制大会上，钟南山院士在接受南方周末记者采访时认为，「改善并不明显」——铺天盖地的宣传仅限于流感季，不少公众依然不拿流感当回事。
2018 年初，《流感下的北京中年》刷屏朋友圈，让人们第一次直观地将流感同死亡联系在一起。
「站在医生的角度，这篇文章没有任何新意和亮点。」曹彬医生所在的中日医院呼吸与危重症医学科，一到流感季，这样的故事几乎每天都在上演。但他坦言，文章让公众意识到流感具有非常强的传染性，有一小部分人会引起严重的合并症，甚至多器官衰竭直至死亡。
复旦大学公共卫生学院教授余宏杰课题组在《柳叶刀·公共卫生》上发表研究指出，2010–2011 至 2014–2015 年流感季，中国每年有超过 8.8 万人死于与流感相关的呼吸疾病，八成以上为 60 岁以上的老年人。这一结果远高于官方的法定传染病上报数据——2019 年前 11 个月，流感的死亡数不足三百例，这已超之前 4 年的总和。
美国 CDC 的统计显示，每年全球约有 10 亿流感病毒感染者，重症病例 300 万–500 万人，29 万–65 万人因流感死亡。
曹彬解释，国内确诊流感主要采用实验室检测，但并非所有具有上呼吸道感染症状的病人都进行过相关检测，因此，流感相关死亡数据或被低估。「中国式归因法」也导致流感的破坏力被大大低估。感染流感病毒后，可能会引起肺炎等多种继发性感染，但这类并发症死亡，国内一般不归因于流感。而欧美国家只要原发疾病是流感，「血债」一般都会记在流感头上。
不仅社会大众，相当一部分基层医生对流感同样意识薄弱，各级医院的诊疗水平确有差距。最典型的就是《流感下的北京中年》一文中生病的岳父。患者在第一家医院拍胸片的时候，已经出现呼吸困难。「这个季节，医生应该有意识地早用奥司他韦。」中日医院呼吸与危重症医学科主治医师王一民在事后分析时指出，医生遗憾错过了最早的用药时机，「用了不一定能逆转或遏制病情，但这是次教训。」
除了 60 岁以上老年人，6 月龄–5 岁儿童、慢性病患者都是流感病毒感染的高危人群，较易发展为重症病例。曹彬告诉南方周末记者，感冒患者前往医院就诊时，医生应当首先诊断患者是普通感冒还是流感。一旦是流感患者且属高危人群，应尽早使用抗流感病毒药物。如发现患者出现重症流感症状，更应当警惕，必要时建议患者住院接受治疗。
疫苗不再遇冷，但却「打不上」
2019 年流感季，让人略感欣喜的变化是公众的接种意识有所提升。9 月下旬开始，上海市各区的社区医院流感疫苗陆续到货开打，但不少家长和预防接种人员仍感觉「一针难求」，尤其是 3 岁以下婴幼儿的儿童剂型。
2018 年，浙江杭州人苏洁一家纷纷「中招」，被流感支配的恐惧让她从 2019 年 9 月便开始联系社区医院，「9 月说让 10 月底问，10 月底打电话又让 11 月下旬之后再问，总之就是没货」。
在江苏南京，一位妈妈打遍周边社区医院的电话，只为找疫苗。好不容易找到有疫苗剩余，社区医院叮嘱了好几遍，「你自己来打就好，不要到处说，我们自己社区也不够打。」第二天早晨 8 点不到，当她带着孩子到达接种门诊，前面已经排了近八十号人，甚至有人 7 点不到就去排队。
不过，国家卫健委否认了「流感疫苗供应紧张」一说。2019 年 12 月 26 日，国家疾控局副局长王斌表示，2019 年流感疫苗供应量「总体平稳」，疫苗企业增加了产量，疫苗批签发也比 2018 年提前。「个别接种点有疫苗短缺，主要由于接种量大，或老百姓扎堆接种导致。」
中国食品药品检定研究院的批签发数据显示，截至 2019 年 12 月 26 日，流感疫苗批签发量达到 3087 万剂，超过 2018 年 (1615 万剂) 和 2017 年 (2857 万剂)。不过，哪怕 2019 年供应的流感疫苗全都打掉，国内的接种率依然只有 2% 左右，和发达国家 60%–70% 的接种率相差了不止一个数量级。
另一群「想打却打不上」的群体是孕妇。她们和 6 月龄–5 岁儿童、60 岁以上老年人、慢性病患者、医务人员一起，被《中国流感疫苗预防接种指南 (2019–2020)》推荐为优先接种对象。但国内几乎所有厂家的说明书都将孕妇列为禁忌人群。在北京市供应的流感疫苗中，只有赛诺菲巴斯德的产品允许孕妇接种。
在疫苗专家、科普作家陶黎纳的微博上，流感疫苗接种禁忌是最高频的话题之一：「鸡蛋过敏能不能打？」「使用外用激素药膏影响流感疫苗的效果吗？」「打完狂犬疫苗，社区医院让我至少间隔一个月再打流感疫苗」……
陶黎纳不厌其烦地贴出国内外各种临床指南里的观点——除了对疫苗本身成分过敏和急性发病期的人群，其他人群的接种不应该有太多禁忌症，包括鸡蛋过敏、备孕/怀孕/哺乳期、使用抗生素、感冒等。然而言者谆谆，听者藐藐，「不惹麻烦」成了很多基层接种人员理直气壮的行动指南。
中疾控免疫规划高级顾问 Lance E. Rodewald 博士向南方周末记者解释，不给打，主要是担心责任问题。药品说明书具有法律效力，真的打起官司来，法官一般会首先采用，没有法律效力的指南规范很少被采为证据。
更何况，目前全国疫苗实行「零差价」，最多每剂加收几元至 30 元不等的「接种服务费」，这笔费用要覆盖疫苗的存储、运输、配送、管理，压根没钱挣。即便有结余，接种服务费在收支两条线后也不归科室。
疫苗打得越多，可能产生的门诊纠纷、不良反应判定就越多。加之流感疫苗属于二类疫苗，实行自愿、自费接种，国家不考核自费疫苗的接种率，医生和接种门诊都没有动力主动提供接种服务。
流感疫苗「脱靶」？
流感疫苗紧俏，厂家其实完全可以提高产量，但却不敢贸然增产。
「我们是在『盲打』。」一家疫苗企业的流感产品负责人感叹，每年，疫苗厂家都会提前制定流感疫苗生产计划，在流感季到来之前完成生产。不生产不行，生产多了更不行。流感疫苗属于二类疫苗，国家并不埋单。一年的有效期过后，打不掉的报废回收，这些都是成本，「如果没有特别高的接种率，企业不敢贸然生产很多」。
一边是缺货，另一边却在浪费。中国疾病预防控制中心副主任冯子健曾透露，哪怕是在疫苗供应极度紧张的 2018–2019 流感季，仍有约 23% 的疫苗无人问津，最终报废。今年打不完，明年的生产和采购预算就少造一点，久而久之，流感疫苗的缺货也就不为奇了。
「流感疫苗缺货，只是我国自费疫苗供需状况的一个缩影，更是国内疫苗监管体系的缩影。」一位疾控系统人士感叹。
流感疫苗的麻烦之处在于，以现有的生产工艺，疫苗接种后的抗体水平会很快下降，预防效果只能维持一年，因此每年都需接种。
很多家长在网上抱怨，给孩子接种 3 价或 4 价的流感疫苗后，依然没能躲开流感的魔爪。一时间，每年流感疫苗「脱靶」「打了也是白打」的说法甚嚣尘上。
「脱靶」是一种通俗的说法，指疫苗中含有的病毒株和实际流行的病毒株有差别，达不到良好的预防效果，但不是没有预防效果。
根据国家流感中心的数据，目前国内实际流行的病毒株中，甲型 H3N2 占绝对优势，其次是乙流中的 Victoria 系，甲型 H1N1 和乙型 Yamagata 系较少。但疫苗中含有的病毒株，和实际流行的病毒株匹配程度不佳。换句话说，目前流行的 H3N2 和乙流 Victoria 系，疫苗保护效果很弱。
不过，这并非今年流感季独有的现象。流感疫苗也从来不是 100% 有效，保护率一般只有 60%–70%，打了还可能中招。
「即使保护效果差，但接种依旧能降低感染风险，尤其是重症和死亡风险。」儿科医生孔令凯在科普文章中介绍。此外，优势毒株会随着流感季的推移变化，因此，尽管已错过最佳接种时机，但只要有疫苗，依然推荐接种。
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