丙肝可治愈，却仍然成为万千家庭不可承受之重。如何抗击丙肝？

从湖南省益阳市桃江县城登上西行的巴士，20 分钟后就来到浮邱山乡大水洞村。这里背靠该县名胜浮邱山，山下有泉，水清竹绿，田园错落，鸡犬相闻，村民相传自古此地便是个长寿村。

许多大水洞村村民却难圆「长寿」梦想。以风景秀美闻名的大水洞村多年与「美丽乡村」称号无缘，县城干部提及此村往往面露难言之色，周边乡邻也不愿再去村庄走动，原因在于村里几年前陆续查出传染病，至今还在悄悄蔓延，具体患病人数尚无法准确统计。

这种传染病就是丙型肝炎。它由丙肝病毒引起，起病症状轻微，病程漫长，但如果延误治疗，便会造成肝脏持续性破坏，进而恶化为肝硬化甚至肝癌，在医学上被称为「隐匿的杀手」。

大水洞村的疫情具有一定代表性。主持制定中国第一部《慢性丙型肝炎防治指南》的中国工程院院士庄辉告诉财新记者，中国丙肝感染率约为 1%，估计有 1000 万丙肝病毒感染者，丙肝患者人数居全球首位，大部分患者分布在农村。

大水洞村只是桃江县浮邱山乡三个重灾村之一。它们被当地人称为「丙肝村」，即大水洞村、黄鹤桥村、炭山桥村。财新记者前往调查发现，村中丙肝患者十分密集。第一批患者早在 2010 年就已经发现，此后每年都查出新的发病者，至今很多患者未能治愈。

2017 年，桃江县一所中学曾曝出数十名学生感染肺结核，疫情轰动一时。至今，疾控失守给一些家庭留下的阴霾仍未彻底散去。「丙肝村」的忧患，令这个并不富裕的县基层官员束手无策，成为另一个难言之隐。

财新记者在三个重灾村随机走访了近 20 户村民家庭，其中发现感染者 40 多名，常见家庭聚集式感染。丙肝阴影下，村民经济负担和精神压力沉重，不少患者常年患病，因病致贫。

需要提及的是，通过血液传染的病毒性肝炎丙肝，虽然迟至 1989 年才被国际医学界命名，但在今天并非不治之症。

在中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会最新的 2015 年版的丙肝防治指南中，早已推荐了近年来国际上流行的以 DAA 药物 (直接抗病毒) 为基础的抗病毒方案。这种方法以 12 周为标准疗程，丙肝可实现超过 90% 的治愈率。

形成鲜明反差的事实是，2017 年以来，多个直接抗病毒 (DAA 药物) 的丙肝特效药已经在中国获批上市。

2018 年 9 月 5 日，国家卫生健康委员会副主任曾益新正式宣布，2018 年版《国家基本药物目录》纳入当时的全球第一款泛基因型口服 DAA——一种单一片剂的丙肝治疗新药丙通沙 (索磷布韦/维帕他韦)。泛基因型 DAA 药物可进一步降低丙肝治疗的门槛并提升治愈率。

但在中国大部分地区，DAA 药物尚未纳入医保目录，许多医院也并不采购和推荐使用这一药物。众多丙肝患者错失了更好的治疗机会。而在现有医保目录中，已经安排了注射干扰素加口服利巴韦林的 PR 疗法治疗丙肝。但其较低的治愈率、较高的副作用和复发率背后，个人和社会的疾病负担愈发沉重。海外代购 DAA 仿制药，也成为许多患者家庭不得已的选择。

国际上已提出「治疗即预防」的策略，但即便已有多个 DAA 药物上市，这在中国仍难以落实。

中国是如今丙肝患者最多的国家。经过最近十多年的防控努力，多数学者认为目前的丙肝患者在 1000 万左右，每年约有 20 万抗体阳性病人被发现 (参见「30 年战丙肝」)。

从制度架构上看，丙肝的防治分散在疾控部门和医疗机构。前者聚焦防控人群中的流行，承担疫情监测、免疫和健康教育等职能；后者负责诊断和治疗。但据多位专家介绍，长期以来疾控和医疗愈发割裂，疾控的监测数据并不能转化为医院具体的治疗行为；医院的治疗多为「守株待兔」，面对的是患者发病后的求医，并无动力通过筛查主动寻找病人。

医保的制约，更令已经发病的患者难以获得最佳治疗。不少专家期盼能够协调相关方，将消除丙肝作为一项系统工程，自上而下推出行之有效的全国性防治策略。

不容忽视的是，基层医疗水平和疾控能力制约下，中国有更多的患者未被诊断，或未能被正确诊断，甚至诊断后不能顺畅衔接标准化治疗，其诊断率和治疗率均低于国际水平。

2016 年，世界卫生组织 (WHO) 要求到 2030 年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生的威胁，包括 90% 慢性丙肝得到诊断、80% 应得到治疗者获得治疗、丙肝新发感染降低 90%，相关死亡率降低 65%。但一项被庄辉等专家多次引用的国际专业机构 Polaris Observatory 按数学模型推算的数据显示，中国 2018 年丙肝确诊率仅 22.51%，治疗率仅 3.49% 。

可以断言，财新记者对于桃江县浮邱山乡大水洞村的调查案例不孤。在中国从上到下，全面提升丙肝防疫治疗效率，已经是箭在弦上。

疫情扑朔

「我们村啊，又有些人身体有反应了。」这一噩耗，从电话那端传来。大水洞村村民告诉财新记者，今年 5 月以来，陆续又发现几位感染者，其中一位「隔几天去抽肝腹水，肚子像气球一样」。

财新记者近期走访了这个被疾病阴霾笼罩的村庄，试图拼接起村民们反反复复与丙肝抗争的生存图景。有的人生命尚存，却在被病毒持续性伤害。更多人辗转多地求医，病无所依。

11 岁和 15 岁的王氏兄弟，家里购买的治疗药物，一种是「利巴韦林」，已经落满灰尘，按包装上的保质期，药品已经于 2017 年 8 月过期；另一种为「阿归养血颗粒」，功效是「气血亏虚」「面色萎黄」「头晕乏力」「月经量少」。

48 岁的刘亮亮，饲养的所有猪卖掉后，终于花 8000 元给妻子买了孟加拉仿制药。2014 年和 2017 年，夫妻二人相继查出患丙肝，由于家中经济周转不开，妻子一直未接受任何治疗。两个月前，刘亮亮的妻子开始喊「一身没劲」。

75 岁的张涌山，坐在院子里「听天由命」。每年底宰猪的两三千元工钱，以及子女少量不定期补贴，便是老人的全部收入。义诊确诊丙肝后，张涌山无力承担药费，自述年纪这么大，只能「听之任之」。

已经故去的梁长七，在生命最后的历程里，备受肝硬化与多重疾病的侵扰。因错失早期治疗时机，用尽积蓄却落得人财两空。

类似的故事，在三个重灾村不断上演。在系统性防治盲区之下，丙肝病毒悄无声息地「攻城略地」。桃江县政府有关官员称，大水洞村个别村民患丙肝或可追溯到上世纪八九十年代，不过多年来知之有限，防控虽有努力却相当被动。

自 2010 年开始，村民们在血液检查中听到了这个新结论：体内有丙肝病毒。病毒在当地到底感染了多少人？

来自不同线索的信息各异。

「2012 年检查一人，2013 年没有，到了 2014 年之后，每年都有十来个。」村医吴知非在大水洞村行医 22 年，2011 年被调到浮邱山乡卫生院水口山分院。部分村民依旧习惯找其看病。吴知非表示，大水洞村和太平村 (现均划入大水洞村) 找他看病的村民中，将近 60 人在卫生院查出丙肝抗体阳性。据水口山卫生院就诊记录，截至 2019 年 4 月 22 日，2019 年大水洞村有 4 例新查抗体阳性。

丙肝抗体阳性只是疑似病人，表明其曾感染过丙肝病毒。世界卫生组织认为，抗体阳性者中有 70% 到 90% 为真正的丙肝患者。丙肝确诊及是否启动治疗，依赖于进一步的核酸检测。

自 2010 年以来，还陆续有村民找现任大水洞村乡村医生何向红打针。据何向红介绍，「这里大概有 90 多个丙肝病人」，部分已经治好。

2017 年，「360 全球好药」海外医疗服务公司找到何向红，表示想在大水洞村做丙肝义诊。据参与义诊的知情人士透露，前后两次义诊，村中共查出约 100 名感染者。

这一数据并非大水洞村感染的全貌。与全国其他农村地区一样，这里从上世纪 90 年代初卷入「民工潮」，部分村 80% 的青壮年男女外出，相邻行政村界限也相当模糊。

多名大水洞村村民推测，在 3000 多人的大水洞村，感染率可达 30% 到 40% 。桃江县疾控相关人士认为这说法「夸大一点」，不过也承认，大水洞村所在的浮邱山乡，人口约在 5.5 万，丙肝感染率达到 2.8%，而且不包括未到医疗机构确诊人群。这已经远高于全国 1% 的平均感染率。

中国的丙肝防治工作，已经于 2009 年纳入国家疾病防疫体系的「性艾中心」(此中心同时承担着艾滋病、性病防控)。财新记者从桃江县卫健局获悉，2018 年桃江县性艾防治 (包括丙肝、艾滋病、美沙酮维持治疗) 经费配套 46.56 万元，人员配置 4 名，其中美沙酮门诊常年开放，占用工作人员 2 名。

「这是一个很持续的事情，并不是一蹴而就的。」县卫健局官员认为，如果做大面积筛查，需要从上面到下面，国家层面配合政策和经费支持。

病从何处来？

60 岁的李中良是临近大水洞村被查出的第一批丙肝患者之一。2012 年 3 月，他治病闲在家，曾与其他几个村民持十余人的联名信，找到县政府呼吁「补点钱，重视这个事情」。

据桃江县政府向财新记者提供的最新《浮邱山乡大水洞村地区丙肝事件有关情况汇报》(下称《汇报》)，当时县卫生局曾组织县疾控中心前往，开展了个案调查，不过并无结果。此后，2015 年 8 月 20 日一则微信舆情称，浮邱山乡大水洞村可能有三四百个丙肝病人，附近村的发病情况也较严重。县疾控部门再次前往调研，在同年 9 月联合省市级三级疾控中心现场调查核实。到 2016 年 6 月，乡政府再度接到群众信访，反映大水洞、炭山桥村丙肝多发，提出「要求查明丙肝多发原因，加强丙肝患者救助」等诉求。

村民反映加舆情连连，除了使少数病人得到极为有限的补贴，主要是政府启动调查病源，很难。

「没有找到合理的解释，到底是什么原因引起的。」县疾控部门内部人士回忆溯源过程，由两部分组成：第一部分，在已有「疾情报告网络」数据基础上，进一步筛查核实名单；第二部分，根据名单，到各户询问个人行为比如静脉输液、输血、性生活、拔牙、共用生活用品等。上述人士称，因为涉及隐私，并且日常活动具有相似性，很难作为暴露因素分析。

2003 年中国暴发 SARS 危机之后，在 2004 年建立了传染病和突发公共卫生事件报告信息系统，即「疫情报告网络」。据中国疾控中心网站，全国 100% 的县级以上疾病预防控制机构、98% 的县级以上医疗机构、94% 的乡镇卫生院和社区卫生服务中心实现了法定传染病网络直报。

湖南省疾病预防控制中心副主任陈曦在接受财新记者采访时进一步介绍说，疾控中心监测丙肝感染有两种途径，一种是被动监测，即医疗机构上报「疫情报告网络」；另一种是针对社会人群，特别是吸毒人群，设立监测点做抽样。这足见基于疫情报告网络的调查之重要。

不过，这种调查落实到基层，缺乏严格的筛查规范，在村民眼中简化为「在门口问了一下」。源头尚无定数，村民们人心浮动。循着蛛丝马迹的猜测很多，大多是关于丙肝如何传染的误解和流言。

即便当地乡村医生也认为，声称蚊子不传染，是担心「大家都恐慌」，「水污染」「集体吃饭」「一起打麻将」传染丙肝的说法也在村里传开。

据世界卫生组织网站，丙肝病毒是一种血液传播病毒，也可通过性方式、母婴传播，但不常见。不会通过母乳、食品或水传播。

财新记者向多位医学专家求证，证实蚊虫叮咬不会传播丙肝病毒。世界卫生组织数据显示，2010 年，因不安全注射而感染丙肝病毒的人数为 31.5 万。而反复使用注射器是造成注射不安全的主要因素。财新记者采访的专家也均表示，目前中国丙肝的传播途径主要是注射毒品和不安全注射。

知晓丙肝传播途径的村民，对于去世近十年的何姓老村医记忆犹新，称他曾经常重复使用同一针头。不过时至今日，国家对「一人一针一管一用」已严格规范，2013 年版《基层医疗机构医院感染管理基本要求》基本落实。大水洞村为何感染频频，目前还缺乏科学结论。

鉴于发病人群年龄层较高，县级卫生部门官员将疫情归咎为「历史原因」。按其解释，包含两层意思：一层是上世纪 80 年代，直输血、玻璃注射器导致的感染；另一层是改革开放以后，外出打工者众多，夫妻分离，安全性行为难以保障。

大水洞村虽有「丙肝村」之名，现在究竟有多少人确诊丙肝仍然是个谜。村里老人提到，年轻人因为工作、婚嫁原因很多都隐瞒了病情。

财新记者在某位年轻女性直系亲属处了解到，她感染过丙肝，在家关门打针一年。当面询问时，她矢口否认。一位患者的父亲也再三嘱咐，不要在别人面前提及其子女有病。

漫漫求医路

拎着鞋盒大小的红色泡沫箱，用胶带把盖子封住，周岳希独自出发了——坐上县城跑村里的中巴，再转乘的士到益阳站，晚上 8 点登上火车，硬卧一夜颠簸。清晨七八点，终于抵达广州。

2014 年一整年间，湖南益阳开往广州的绿皮火车上，近 12 个小时的车程，周岳希平均两个月往返一次。漫漫求医路的开端，是两次不明所以的本县医院住院经历。

2014 年初，周岳希在家犯头晕，去县医院住院治疗。得到的结果为「转氨酶高」，但医生无法找到具体原因。没过多久，转氨酶再次升高，返回县医院住院半月后，周岳希决定换医院就诊。

周岳希最后的选择是投奔在广东工作的女儿。2014 年 4 月，他在广州第八人民医院检查，确诊丙肝现症感染。第一次打针后，在女儿为其治病专门租的房子里，周岳希一夜发烧。

一个多月后，治疗转向常态，周岳希开启了「两头跑」的日子。

长效干扰素需要每周注射一次，医生根据每次核酸检测评估病毒学应答来指导治疗和开药量。根据丙肝防治指南，在 PR 治疗过程中，患者在治疗前，治疗 4 周、12 周、24 周应做检测。这意味着，为保证治疗有效性和可持续性，周岳希必须频繁往返，启程、检查、等结果、回村几近耽搁一周。

「别人问为什么两边跑，我不说。」患病初期，周岳希不愿公开病情，特意跑到邻村医生处打针。休养在家的日子，周岳希偶尔在后院菜圃里拔一把草，也需休息十几分钟，「都以为我得了癌」。

两年以后，周岳希的妻子同样确诊丙肝。这对近 60 岁的夫妻又一起开启了求医奔波的日子。

「一个星期一针，每针 1280 元。」周岳希算了一下，夫妻二人加上车票、检查、治疗一共花了 14 万元，「没有女儿出钱，就是死路一条」。夫妻俩至今还在吃女儿买的国外保肝护肝药，又是一大笔开销。

外省就医是少数。更多的村民们选择往返于长沙医院与家之间 110 公里的路程。一位吴姓村民表示，在县中医院住院期间，一度以为自己无法治愈，「亲戚来眼泪就下来了」。他转到长沙市传染病医院治疗，十天后便赶着回家帮人「做道场」，赚钱治病。这是当地送别死者的一种习俗，需要请人吹拉弹唱两天两夜。吴姓村民说，虽然体力透支但也要撑着做完。

村民杨丽霞回忆，定期就诊在她家中形成一套分工明确的流程。儿子陪同杨丽霞清晨 6 点出发，8 点赶到湘雅医院，小跑进医院，10 点抽完血，下午 2 点半检查结果出来，拿干扰素返回桃江。回家后，马上再由丈夫骑摩托车，匆匆送其赶到乡卫生院打针。据杨丽霞的丈夫回忆，杨丽霞首次注射完干扰素，脸色黑到吓人，身体红得发紫，发高烧不能动弹。

接受过 PR 方案治疗的村民，花费在 2 万到 14 万元不等。干扰素分为两种，长效干扰素一周注射一次，价格上千元，普通干扰素隔日一次，价格也在十几到百元不等。

在周岳希患病的年份，治愈率高达 90% 以上的丙肝直接抗病毒药物 (DAA 药物) 尚未在中国上市。直到 2017 年 4 月，国家药监局批准第一个丙肝口服 DAA 类药物上市，中国才开启了丙肝治疗的新时代——患者可合法使用的「丙肝创新药」。目前，有 11 种国内外研发 DAA 药物在中国上市，一个疗程价格在 4 万到 8 万元之间；不过，村民们就诊的医院对此知之不多，鲜有推荐。

何况此药同样意味着巨额负担。更糟糕的是，财新记者走访中发现，家庭聚集式感染不少，三口之家、夫妻双方、三兄弟等接连感染。这无疑是难以承受之重。

周岳希相邻的一户便是如此。一间旧房拼建的四室小平房，院外堆着石头、树枝等杂物，砖墙，电线裸露在墙体外，这是王建端的家。一户「贫困户」，家中有四名丙肝病人——他母亲、妻子和两个儿子。而他 2013 年因车祸致二级「智力残疾」，丧失劳动力。

当财新记者询问孩子是否接受治疗时，王建端拎出两个布满灰层的塑料袋。这是妻子外出打工前留下的：过期的利巴韦林和补气养血的「阿归养血颗粒」。

王建端心里很担忧：负担会越来越承受不起，因为病情越来越重，药费越来越贵，必然形成恶性循环。王建端的药物是托熟人买的，他并没去医院开药。

原因在于，桃江县医保对门诊费用报销有限，按家庭账户报销方式，每年人均只有 80 元的额度。如果是住院治疗，县人民医院到市级定点医院再到湘雅医院这样的省级医院，报销比例从 70%、60% 再到 50%，依次递减，治疗效果最好的省医院报销最少，还要承担远途看病的额外花销。即便 PR 治疗所有药物均在医保目录之中，报销之外的费用依然让王建端难以负担。

而丙肝这种凶险的疾病，可对肝脏造成持续性破坏，进而向肝硬化、肝癌等终末期肝病恶化，如果不能及时治疗，后期恶化后治疗费用还会大幅增加。

桃江县医院的自身发展也充满纠结。2017 年，这家县医院终于建起丙肝核酸检测实验室，可独立检测诊断丙肝病患。然而，据县医院感染科主任李益介绍，「一个星期没有什么病人」，导致单个病人检测成本增加，县医院不得不将血液样本继续送到第三方检验机构代检。

「有的自己做，有的送第三方，有的介绍病人到大医院。」陈曦分析，阻挡核酸普及县级医疗机构主要有两个因素：一是技术，基层人员技能培训以及仪器易污染的特性；二是设备，诊断盒试剂较贵，成本高，且核酸检测所需分子生物实验室，按国家标准门槛较高。

印度「神药」

在外就医患者增多，「丙肝村」的名声传到了桃江县城甚至更远。

「360 全球好药」闻讯而来。据 360 健康官网介绍，360 全球好药是 360 健康旗下的一个找药平台。在国际药品方面，「帮助患者优选境外治疗方案」、与印度专业团队合作，「为中国客户提供健康咨询服务」。

2017 年 7 月 1 日，以免费义诊方式，360 团队在浮邱山乡大水洞村卫生院给村民开展第一次丙肝筛查，其筛查手段为核酸病毒定量检测。此后，360 团队将 100 人的血液样本送到第三方机构检测，约 30 人被确诊丙肝。

62 岁的王兰琴就在其中。她回忆当时的场景，村委会议室七八十个座位全部坐满了人，还有人在房间四周、走廊上围站着。第一次筛查之后，只有 8 人最终乘坐 360 专车到湘雅医院做复查。她认为，村民之所以不愿意去，「有一部分没有钱，也有一部分不相信的，想要观望一下」。

2017 年 7 月 21 日，到湘雅医院后，王兰琴再次确诊丙肝，自费检查 800 元。据其回忆，过了一个星期，360 团队两三人到家拜访，与其签署了「境外医疗咨询服务协议」，现场缴纳 1 万元现金。半个月后，三盒标有「Mylan」生产的仿制药从印度寄来。

正如电影《我不是药神》描述的，印度素有「世界药房」之称。得益于强仿制度和当地法律支持，印度、孟加拉等国仿制药产业发达，药价低廉。为了规避「专利强制许可」，截至 2015 年，吉利德主动将其研发丙肝产品授权给包括迈兰 (Mylan) 在内的 8 家印度仿制药药企。由于没有经过审批程序，根据中国《药品管理法》，低价印度药被认为是「假药」。

王兰琴转述 360 团队的承诺，一个疗程后复检若没有治愈，免费再提供一个疗程的药物。但是她没有再去，「怕查出来没好又是 1 万块」。

有第一次口碑铺垫，2017 年 9 月 21 日，360 团队通过何向红再次入村「义诊」。前述知情人士透露，约 60 个病毒阳性中有 20 个人去湘雅医院，两次共计 40 人左右购买服务。

一位村民透露，曾有人向县工商局举报 360 团队「销售假药」。知情人士表示，「之前有药贩子举报卖药，药监局和工商都查了」，按照合同模板和服务事项，公司均提供的是咨询服务，没有直接接触药品。

何向红认为，360 团队处于中间环节，没有直接销售药，从印度采购，走物流，到患者手中，公司未过手药物。加之义诊又请湘雅医院医生，不构成非法行医。到 2019 年 4 月，在大水洞村卫生院办公室墙壁上还挂着「360 健康」宣传板。

2019 年 4 月 21 日，财新记者来到浮邱山乡水口山卫生院，探访此前在大水洞村行医多年的医生。医生表示，2011 年以来，大水洞村附近陆续有村民在这里查出丙肝抗体阳性。

财新记者拿到的多份「境外医疗咨询协议」显示，签约双方合作方式为：公司协助患者联系境外 (印度) 医疗机构或药房并预约专业医生，患者向公司支付图文咨询服务费 6500 元。

2017 年，在《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新》印发后，原国家食药监总局局长毕井泉坦言，通过中介机构出境看病人数和通过网上购买或请人携带入境药品的现象越来越多，存在诸多隐患。

不同药企生产的药物，质量和疗效存在差距。代购药处于法律监管灰色地带，给劣质「假药」进入中国市场或提供可乘之机。桃江县卫生部门官方人士对「假药」疗效也表示担心。

知情人士透露，360 团队曾尝试争取政府出面同意，以把控风险，然后再由商业机构提供规范的筛查服务，但难以找到牵头之人。2017 年以后，360 团队再未入村，一方面是因为人力和资金成本过高，另一方面，政府备案程序繁杂。

「问题不那么简单。」中华医学会肝病学分会一位委员表示，免费检测作为一种促销办法，不失为一个办法，但企业主动做筛查，药物不免费，病人难以信任，企业也容易做偏。

对于患者而言，即使是价格相对低廉的仿制药，依然难以承担。一位从事丙肝相关公益的人士表示，相当大数目的丙肝患者生活在极度贫困地区，代购几千块对于他们而言也是非常昂贵的。前述知情人士也提到，村民没有收入来源，一共几千块，还有人吃不起，而像大水洞村这样丙肝高发的村子在全国并非孤例。

光有药还不够

作为丙肝防治的末端，基层地方政府扮演着重要作用。然而，面对病人对传染病的惶惶之心和恢复健康的诉求，地方政府应对疫情往往表现出紧张与乏力，两种情绪相互交织碰撞。

2017 年桃江聚集性肺结核事件爆发以后，关于患病学生赔偿、入学、就业的问题，家属诉求强烈，余波尚未平息。政府官员们担心，如果再公开戴上「丙肝村」帽子，政府不仅难以招架，还会严重影响当地声誉和发展。

前述《汇报》援引湖南省疾控中心在 2015 年给出的答复：事件延续时间长，而丙肝传播途径多，很难查清病例多发的原因，且部分病例仅为疑似病例和临床诊断，有待进行核酸检测确诊，事件尚在可控范围，建议加强健康宣传教育和医疗政策保障，规范诊疗报告行为。

在无法溯源及难以筛查的情况下，一位桃江县疾控官员表示，解决问题只能依赖于个人行为宣教、医疗行为规范以及医保待遇提高，「毕竟新发比例不多，随着社会进步慢慢降下来」。

所谓「个人行为宣教」，体现在村卫生院走廊两侧墙壁上的绿色宣传牌，内容包括丙肝的流行、传播、治疗等。在医疗行为规范方面，《汇报》报告，桃江县全县已杜绝医疗机构重复使用注射器、输液器等治疗用品，卫生机构一次性医疗用品等医废集中处理。

《汇报》还提到，浮邱山乡连续两年对患病村民进行救助，共计 15 万元。村民们回忆，有一两次，只要登记姓名，说自己有丙肝，就可以领到 100 元、200 元。「之后就没有过了」，对于刘亮亮这样的家庭而言，临时救助并不能解决问题。

得病前，工地打工月收入 6000 元，到了现在，猪卖完给妻子买药后，刘亮亮和妻子在家「坐吃山空」。尽管病毒已经清除，但求医五年，刘亮亮无论年纪还是身体，都无法承受工地上的工作强度。妻子已经显现症状，难以担当劳动力。

医保是保障患者治疗可及的重要一环。然而，现有报销政策与患者意愿的错位，让投入「打了水漂」，难以真正惠及村民。

在湖南省医保报销目录中，可报销的丙肝主要药物包括普通干扰素、长效干扰素以及利巴韦林。若要享受较高比例的报销，涉及两个门槛：第一住院，第二患者依从 PR 疗法。

县级卫生部门官员表示，县政府提倡住院治疗，享受报销政策，「他们就是不去住院」，而选择法律上未被认可的「仿制药」。多名村民向财新记者表示，不愿住院，额外费用高，且影响正常工作。

对于未入院治疗的丙肝患者而言，门诊报销费用只是杯水车薪。桃江县医保局官员介绍，桃江门诊报销主要采用家庭账户，每年人均 80 元，按人头将钱打入每个家庭的账户。湖南省级医改官员告诉财新记者，湖南省今年要全部取消家庭账户，改为门诊统筹。

以特事特办的方式，2017 年，县级政府给予浮邱山乡丙肝高发事件患者报销政策倾斜。《汇报》提到，浮邱山乡重灾村丙肝患者凭正规发票按 15% 据实报销 (不设起付线)。在此基础上，建档立卡贫困户报销比例提高 5%，住院报销比例在相应级别医院报销比例基础上提高 10%，政策范围内报销比例不超过 96%。

横亘在患者与救助可及之间，还有治疗方案的选择。县级医院教科书式治疗方式，阻挡了患者入院治疗。

「我们自己也糊涂了，该怎么治疗？」县级卫健委官员提到，县级医疗按照指南选用 PR 方案，但疗效有限。桃江县指定县人民医院为传染病 (包括丙肝) 定点诊断医院。全县各医疗机构均按照《传染病诊断卫生标准 (2008 版)》《丙型肝炎防治指南》开展病例诊断报告及治疗。

县医院传染科的李益告诉财新记者，DAA 药物价格过高，县人民医院要评估病人的可负担性，暂时没有考虑采购。

「再打还不如死了好」，复发后，刘亮亮「宁愿死」，也不选择 PR 疗法。一位村民 2013 年确诊丙肝后，并未立刻用药，「打干扰素人受不了」，他等待着新的治疗机会出现。

在湖南省疾控中心官员看来，要解决治疗问题，主要因素仍是费用，医保可发挥重要作用。

「自己分担一点，政府分大头，也还是可以的。」前述官员透露，「就丙肝 DAA 药物纳入医保，湖南省已探讨过，厂家如果能给一个折扣，政府统一谈判，价格还是会松动一些。」

桃江县医保局成立于 2019 年 3 月。据其官员透露，桃江医保基金现在资金压力很大，基本上是「略余」。主要压力在于，基金增长速度与医疗机构业务发展速度不匹配，以及人口结构性压力。

除大病医保外，桃江县医保基金的统筹方式为县级统筹。「县级统筹提高了风险，每一个县人员结构不相同，每一个县基金使用有些不同的地方，但是 (医保住院报销) 政策全省统一。」据县医保局官员介绍，筹资渠道主要来自个人缴纳 220 元，以及中央省市级财政配套每人 520 元。

一篇名为《桃江县：关于财政支出责任的几点思考》(下称《思考》) 的官方报告指出，2015 年桃江县各项主要经济指标在全省处于中等偏下水平，属于经济欠发达地区。文章发表在财政部网站上。

《思考》分析，2015 年，桃江县一般公共预算支出总额 3.4 亿元，其中民生重点支出 2.7 亿元，占财政总支出近八成。社会保障和就业、医疗卫生与计划生育等支出 60% 源于转移支付。进而言之，财政支出缺口只能由上级转移支付补缺，县财力保障薄弱。整个预算过程存在严重依赖，易陷入被动。

桃江县官方人士认为，医保政策和患者需要之间存在矛盾，推动丙肝问题解决依赖自上而下的国家层面的政策支持，「不仅仅是医疗课题，同时也是社会稳定的问题」。

一位肝炎防治基金会委员表示，政府层面的筛查管理需要有一个顶层设计，先把治疗后顾之忧解决，包括药物上市、报销落定、基层医疗人员训练等。

2018 年，国家卫健委将当时全球款全口服 DAA，即泛基因型、单一片剂的丙肝治疗新药丙通沙 (索磷布韦/维帕他韦片)，纳入国家基本药品目录。不过，该药物尚未纳入国家医保报销目录。

目前，浙江、天津、成都、安徽等省 (市) 将丙肝医疗保障纳入医保支付改革实践。从更大的范围来看，全国丙肝患者仍难以享受 DAA 药物医疗保障。

「丙肝治疗越来越简单，效果越来越好，以往基于干扰素的治疗，病人副作用大，且价格昂贵，如果尽快通过谈判方式把 DAA 药物价格谈下来，医保负担不会增加，患者不用受苦，药厂利润得到保障后，医保支付会形成良性循环。」前述肝炎防治基金会委员建议，针对目前药物市场，可以纳入两种或以上药品，在医学互补的同时，促进良性商业竞争。

对肝炎有着多年研究的中国工程院院士庄辉担心，未来纳入医保药品价格降低之后，如何找到更多的病人，以及诊断后能够真正转化为有效治疗？

庄辉告诉财新记者，乙肝一线药物恩替卡韦在医保局「4+7」带量采购中，价格已经降到非常低，一片药才几毛钱，但自降价后，据他观察并没有看到患者明显增加。世界卫生组织提出，到 2030 年消除丙肝作为公共卫生的威胁，他希望国家能够推出行之有效的防治策略，让患者真正能够被发现，诊断后能够和有效治疗相衔接。

「『治疗即预防』的可行性相当乐观」，2016 年发表在《柳叶刀胃肠病与肝病》的一项研究指出，要实现肝脏疾病和感染负担减少的双重目标，只能向符合治疗要求的所有人提供有效的治疗。在世界卫生组织中国代表处技术官陈仲丹看来，及时有效的治疗更能够大大节省有限的医保经费。

在大水洞村，新病例还在陆续出现。2019 年 4 月，村里一位 83 岁的老干部在县人民医院刚查出患丙肝，进展到肝硬化阶段，「不治疗就很危险」。坐在病床上，老人说，担心这个病影响村子发展，「影响健康」。

而贫困户王建端的母亲，一位 70 多岁的老人则觉得自己「反正都是要死的人，没关系」，她更担心的是孙子们的未来。

30 年战丙肝

原本难以治愈的丙型肝炎，变成了可以治愈的疾病。对于中国的患者而言，这意味着什么？

距离财新记者调查的湖南省益阳市桃江县中几个丙肝村千里之外，在大城市天津，一年一度的「世界肝炎日」前夕举办的 WHO 丙肝指南全国系列培训会上，疾控中心官员、国内肝炎领域顶尖专家、世界卫生组织代表等人士展开了一场话题讨论：中国丙型肝炎流行状况及防治进展。

2016 年，世界卫生组织提出肝炎防治的总体目标，其中涉及丙肝具体目标包括：90% 慢性丙肝得到诊断、80% 应得到治疗者获得治疗等。这对于中国——世界上丙肝感染者最多的国家，挑战十分巨大。

有进步有挑战

自 1989 年丙肝被正式定义以来，中国发现的患者不断增加。2009 年 10 月，原卫生部疾病预防控制局正式将丙肝防治、性病的健康教育与行为干预工作进行职能调整，由性艾中心承担。2012 年 11 月，性艾中心成立丙肝与性病防治室。

中国疾控中心性艾中心一位官员表示，针对丙肝管理，2014 年曾提过「全员治疗、全程管理」模式，但实施进程缓慢，难以找到合适的「抓手」。他指出，丙肝防治工作的重点是控制增量、减少存量以及风险控制。

回顾中国丙肝防控的历程，从上世纪 90 年代开始控制传染途径，实施献血人员丙肝抗体筛查、逐步严格血源管理；到 2004 年以来，建立起全国传染病与突发公共卫生事件监测信息报告系统，以及 2010 年设立丙肝重点监测人群哨点，强化监测管理，再到推动小分子抗病毒治疗药物上市，中国丙肝防控领域取得了一系列进展。

对比 1992 年和 2006 年流行病学调查状况，中国的丙肝抗体 (antibody against hepatitis Cvirus，抗-HCV) 阳性率从 3.20% 降到 0.43%，估计感染者从 4000 万例降到 560 万例，中国丙型肝炎感染者数量显著下降。但对于目前国内的准确流行情况，更多学者采用约 1000 万感染者的预估数据。

2017 年 11 月，原国家卫生计生委等 11 个部门联合发布《中国病毒性肝炎防治规划 (2017–2020 年)》。其中，规划防控措施部分提出 7 项具体要求，6 项都与丙肝防治相关。

不过，中华医学会肝病学分会一位委员在此前接受财新记者采访时指出，防治规划针对丙肝缺乏步骤、指标以及经费支持等细则，「具体筛选多少病人，诊断多少病人，钱从哪里出，没有完善的办法」。

2019 年 5 月，中国慢性病毒性肝炎流行现状预调查工作宣布启动，艾防中心承担其中子项目之一「中国慢性丙型病毒性肝炎血清和分子流行特征研究」。项目有助于摸清底数，但仍需要时间来完成。

「吃药治愈了，就没有传播风险」，尽管患者存量未可知，但前述艾防中心官员认可治疗对减少新发感染、相关死亡以及传染流行的意义，「从传染源角度考虑，病人也应该早发现、早诊断、早治疗」。

目前，中国丙肝防治依然存在诸多挑战。前述疾控中心官员提出了多重问题：中国感染危险因素持续存在和传染源基数大；大众及重点人群人士存在认知误区；基层医疗机构检测及治疗能力有待提高；治疗覆盖少、治疗需求大、用药负担重、药品价格高；偶发性的聚集性疫情频发。

「每年 20 万报告抗体阳性病人在哪里？我们不知道。如何利用以往信息，随访病人，将其转介到医院接受治疗？」前述疾控中心的官员表示，目前中国的全程管理模式还在进一步探索中。

药物只是第一步

自 2013 年起，丙肝治疗进入新时代，治愈丙肝成为可能。 2013 年，美国吉利德科学公司研发的第一代丙肝治愈药物索非布韦在美国获批上市，随后更多疗效好、副作用小的丙肝 DAA (直接抗病毒) 药物上市，使得丙肝治愈率高达 95% 以上。

清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主任魏来指出，丙肝治疗存在的主要问题已经不再是药物疗效和安全性。他向财新记者介绍，以往中国丙肝治疗主要依靠注射干扰素，有效率一般仅为 50%–70%，适用人群相对局限，还会引起较为明显的不良反应，且治疗周期长达 24 周–48 周。伴随 DAA 药物上市，病人治愈率上升至 90% 以上，一般疗程仅为 8 周–12 周，且副作用更低。

上述治愈药物陆续出现在中国市场。2016 年，原国家食品药品监督管理总局将 12 种丙肝药物的注册申请纳入优先审评审批程序；2017 年，由百时美施贵宝、西安杨森生产的 3 种 DAA 药物获批上市；随后，又有 8 种 DAA 药物在中国获批上市，其中包括美国吉利德科学公司生产的索磷布韦维帕他韦片 (丙通沙)，以及艾伯维公司生产的格卡瑞韦/哌伦他韦片 (GP 方案)，这是两个丙肝泛基因型治疗方案。

然而，药品可负担性仍然制约中国患者。财新记者梳理发现，目前歌礼制药生产的国产丙肝药价格在每疗程 4 万元左右，进口药物价格则在 6 万–8 万元，高昂的药价将绝大多数贫困地区的丙肝病人拒之门外。

部分省份开展了丙肝特效药进医保的试点。财新记者了解到，天津、成都、浙江、吉林、安徽等省 (市) 已经通过不同方式将丙肝、丙肝 DAA 药物纳入医疗保障。以天津为例，通过按人头付费方式，医保将丙肝治疗所需 DAA 药物及检查全部纳入保障范围，设定 4.05 万元支付标准，患者自负比例最低在 20%。

不过，现有医保政策并不能满足绝大部分患者的需求。中国工程院院士庄辉对财新记者表示，即便是纳入医保的省份，由于设置起付线、报销人群限制等，患者个人负担比例仍然较重，相对而言，印度等地的仿制药价格更为便宜，因此大量患者选择跨境购药，承担了一定风险。

全国范围内，丙肝 DAA 药物并未纳入医保支付范围。

庄辉指出，长远来看，DAA 药物纳入医保并不会增加医保总体负担。

他进一步介绍，以往医保纳入的丙肝治疗干扰素和利巴韦林联用方案，年治疗费用在 5 万–6 万元，且治愈率不高，病情容易反复；如果将 DAA 药物纳入医保，能对传统方案形成替代。

如何高效使用医保基金，成为下一步新的挑战。

「医保基金方面的难处是，医保蛋糕是固定的，如果把 DAA 类药物纳入医保，就会把一大块蛋糕切走，但从现在纳入医保的几个省份经验来看，医保费用并没有明显的增加，只要医保通过谈判把价格降下来，并不会使得医保总费用大大增加。」庄辉指出。

然而，对中国丙肝防控来说，更为严峻的问题在于如何发现病人。庄辉提到，2015 年中国丙肝的诊断率为 18.2%，治疗率仅为 1.3%，距离世界卫生组织提出的消灭丙肝目标相去甚远。庄辉所提到的治疗率目前是一个推测数据，前述疾控中心官员认为中国治疗可达 10% 左右，据此仍然十分偏低。

「现在病人的发现和治疗主要靠病人的意愿，或者被动检查后的治疗，缺乏主动采取的措施。」世界卫生组织中国代表处技术官陈仲丹指出，如何最有效、最大程度地发现感染者，是开展丙肝筛查工作需要考虑的问题。

由于筛查手段不普及、成本高昂，中国丙肝筛查工作仍然滞后。庄辉介绍，丙肝筛查首先应检测抗 -HCV，如抗 -HCV 阳性，再检测 HCV RNA，目前一般县级医院可检测抗 -HCV，但多数不能检测 HCV RNA (核酸检测)。由于检测时间、距离、花费等成本，病人筛查意愿并不高。

WHO 提出，应该采用公共卫生方法，简化消除丙肝的服务提供。陈仲丹介绍，具体来说，这包括制定综合性国家规划和计划，定义简单和标准化的检测、诊断、关怀和治疗基本服务内容和流程，强化从检测到支持、关怀、治疗以及预防服务连接的策略、整合肝炎检测、关怀和治疗与其他服务，把检测和治疗服务下沉到初级卫生服务体系等。

他进一步举例，埃及在社区为群众提供快检，阳性群体可以马上采集血样进行核酸检测，并提供交通服务，便于群众转介到就近的区级医院。

「中国肝炎防治涉及很多部门，但现在没有一个真正可以有力协调的机构。丙肝预防在一个机构，检测、治疗、质量控制比较分散，治理方面没有统一的协调、管理和动员，更别谈筹资。」陈仲丹指出，中国在消除丙肝之路上，从治理层面，到服务层次、重点人群检测和意识提升上，还需要全方位系统考量。