不明原因肺炎忽现
不明原因肺炎忽现
中国的疾控系统正在面对一场意外考验
1 月 1 日上午，华南海鲜市场西区后街，数名卫生检疫人员正在换穿白色防护服，准备开展取样搜集工作。
2019 年末，一场「不明原因」肺炎袭击湖北武汉。它由一种新型冠状病毒导致，而「冠状病毒」一词，唤醒了人们对 16 年前另一场影响深远的「不明原因肺炎」的记忆。中国的疾控系统再度面临检验。
2020 年 1 月 14 日，世界卫生组织 (WHO) 正式将引发此轮肺炎的病毒命名为 2019 新型冠状病毒 (2019-nCoV)。据武汉市卫生健康委员会 (下称武汉卫健委)1 月 16 日晚发布的通报，武汉累计报告新型冠状病毒感染的肺炎病例 41 例，已治愈出院 12 例，在治重症 5 例，死亡 2 例，另有累计 763 名密切接触者被追踪，644 人已解除医学观察，119 人尚在接受医学观察，但在密切接触者中还没有发现相关病例。
这些患者的感染源多指向武汉华南海鲜市场。财新记者走访发现，该市场位于武汉市江汉区的闹市区，距汉口火车站不足一公里。2019 年 40 天「春运」期间，该站曾发送旅客 550 万人次。
2019 年 12 月 30 日，一份疑似武汉卫健委发布的《关于做好不明原因肺炎救治工作的紧急通知》在网上流传，其中提及武汉多家医疗机构陆续出现多例不明原因肺炎病例，并与华南海鲜城有关联。次日一早，多名身着防护服、背着喷雾器的医务人员出现在市场里消毒。这犹如 2003 年 SARS 来袭时的场面，激起了恐慌情绪。
SARS 全称为严重急性呼吸系统综合征，于 2002 年在中国广东出现，此后迅速扩散至东南亚，乃至全球，最终造成超过 8000 人感染，774 人死亡。
据通报，此次首例不明原因肺炎患者发现于 12 月 8 日，1 月 5 日，符合不明原因病毒性肺炎诊断患者达到 59 例，后确认新型冠状病毒感染的肺炎病例为 41 例。
在不明原因肺炎患者人数快速增加后，华南海鲜市场终于在 2020 年 1 月 1 日休市。部分国家和地区也严阵以待，1 月 3 日起，武汉飞往新加坡的旅客需在抵达樟宜机场时接受体温检测；香港特区政府则在 1 月 4 日启动「严重」应变级别，这些国家和地区在 SARS 事件期间，都曾有成百上千名感染者。武汉天河机场也在 T3 航站楼入口设立体温监测点，一旦发现旅客发烧、发热，会由机场入口的医疗卫生人员进一步检查、确认。
1 月 14 日，泰国公共卫生部报告该国发现第一例武汉新型冠状病毒患者，成为该病毒在武汉被发现后首个确诊的输出病例。1 月 16 日，日本也确认国内出现首例新型冠状病毒感染病例。日本官员在发布会上指出，患者曾去过武汉，但没去过海鲜市场，有可能与武汉肺炎患者有密切接触。
而从 2019 年 12 月 31 日至 2020 年 1 月 16 日，武汉卫健委已经发布九次通报和两篇解读科普，披露事件调查进展，普及相关传染病防治知识。1 月 6 日，不明原因肺炎病原体被排除 SARS 可能性；9 日，该病原体被初步判定为新型冠状病毒；11 日，这一病毒基因序列正式对外界公布。
诸多专业人士对基因序列的分析结果显示，此次新型冠状病毒确实属于 2003 年在中国大量传播的 SARS 病毒的「近亲」，「你可以理解是它 (SARS 病毒) 的兄弟姊妹。」上海市呼吸病研究所副所长兼肺部感染研究室主任胡必杰说。
香港大学公共卫生学院副教授朱华晨对财新记者表示，通过分析上述基因序列，可以初步判定其与 SARS 整个基因组的相似度在 80% 上下，但不同基因区段相似度有所不同，分别在 60%–90% 之间。「与 SARS 属同一组别 (即 2b group)，是一个新型的『类 SARS』或『SARS 样』冠状病毒。」
相似性较高并不意味着毒力或传染性相当。多名专家向财新记者分析，从目前已披露的情况看，此次病毒传染性远比 2003 年 SARS 病毒低，致死率也不高。根据武汉卫健委通报，到目前为止，死亡患者两名，患者的密切接触者中也尚未发现感染病例。
但一些新增案例仍为新型冠状病毒 2019-nCoV 的特性打上问号。新型冠状病毒来源何处？华南海鲜市场里的某种动物是否是惟一来源？这种病毒又是通过何种途径传播？能否人传人？不明原因肺炎患者发现后，中国的疾控系统迅速做出反应，但这些问题仍有待揭晓。
卖野味的海鲜市场
2020 年第一天，一张「关于休市整治的公告」贴在市场商铺门前。公告称根据《突发公共卫生事件应急条例》等规定及武汉卫健委肺炎疫情的通报实行休市。
该公告未明确开业时间，表示将另行通知。落款单位为武汉市江汉区市监局和卫生健康局。商户纷纷对休市造成生意损失表示无奈。
「华南海鲜市场是汉口片区最大的综合市场。」一名厨师告诉财新记者。华南海鲜市场分东、西两个区域，西区就有摊位 600 余个，从业人员超过 1000 人，此次患者主要分布在西区摊位，那里卫生环境更差，摊位前人行区域污水横流，通风不畅。而东区也受到一定影响。
此前由于环境脏乱差，华南海鲜市场已经多次遭受诟病。2019 年 9 月，有武汉市民在市领导留言板上呼吁，华南海鲜批发市场附近商铺商户视「门前三包」不顾，前面人行道污水横流，气味扑鼻，夏天更为严重，恳请政府加强监管。
大部分患者与华南海鲜市场有关。根据 1 月 11 日武汉卫健委发布的通报，调查发现，此次新型冠状病毒患者主要为武汉华南海鲜批发市场经营、采购人员。但该市场西区二楼为眼镜批发市场，一名在里面卖眼镜的商贩的妻子告诉财新记者，「眼镜市场附近商户也有不少生病的」。
她告诉财新记者，自己的丈夫最初高烧不退，在武汉市中心医院治疗三天，仍无法退烧，且拍片发现有肺部感染，通过专家会诊诊断为「不明原因肺炎」，后转至金银潭医院。金银潭医院是武汉地区公共卫生医疗救治基地，也是此次新型冠状病毒患者的定点救治医院。
1 月 15 日，武汉卫健委通报披露，此次 41 例确诊病例中，男性占多数，中老年发病人数较多，病例早期以发热和咳嗽症状为主，可表现为持续性轻症，但年龄较大或有基础性疾病患者则易进展为重症。
令他们发病的「冠状病毒」是哪来的？这一名词并不陌生。冠状病毒是因病毒包膜外有许多棒状突起，形似皇冠而得名。世界卫生组织网站显示，冠状病毒属于一类大型家族病毒，是能引起呼吸道疾病的常见病原体。
据中国疾控中心网站介绍，冠状病毒 (Coronaviruses，CoVs) 属冠状病毒科 (Coronaviridae)，其下包括 4 属：Alpha Coronavirus (α-CoV)、Beta Coronavirus (β-CoV)、Gamma Coronavirus (γ-CoV)、Delta Coronavirus (δ-CoV)。目前已知的人类冠状病毒共有六种。其中两种冠状病毒传染率高、病死率高，分别是导致 2003 年在广东暴发 SARS 的 SARS 冠状病毒，和导致 2012 年于沙特暴发中东呼吸综合征 (MERS) 的 MERS 病毒，它们均属于β冠状病毒属。
另外四种冠状病毒则较为常见，感染后症状也较轻，通常侵袭的是心肺疾病患者、免疫力低下人群、婴儿和老年人，会引起轻度或中度的上呼吸道疾病，如感冒。症状主要包括流鼻涕、头痛、咳嗽、咽喉痛、发热等，有时会引起肺炎或支气管炎等下呼吸道疾病。
但冠状病毒并非仅在人群中常见，许多野生动物也可能携带。中国疾控中心资料显示，冠状病毒广泛分布于包括禽类和多数哺乳动物在内的多种宿主，像禽类中的鸡、鸭、鹅、火鸡和野鸟，哺乳动物中的猪、牛、犬、猫、单峰驼、鼠和菊头蝠，「可以说它无处不在」。中国疾制中心病毒病预防控制所 PI、抗体工程、疫苗及免疫学研究者秦堃曾撰文介绍。
尽管名为「海鲜市场」，但华南海鲜市场依然能买到禽类、野味等食材，前述厨师告诉财新记者，他所在餐厅平时采购的海产品、河鲜、禽类都会从该市场采购，但禽类已经统一宰杀好，活禽已不再允许售卖。
另有两名商户则向财新记者指出，市场里还能买到活的鳄鱼、娃娃鱼、狗、羊、蛇，以及宰杀好的野鸡、野兔、刺猬等。
这些动物的经营销售并无法规完全禁止，武汉市政府曾发布《关于规范活禽经营管理工作的通知》等规定，以管控活禽经营，此外还有《野生动物保护法》等规定禁止生产、经营国家重点保护野生动物及其制品制作的食品，但禁止在市场中销售常见动物的规定仍属缺失。该市场是否存在违规出售动物行为，仍有待市场监管局进一步调查。
此次新型冠状病毒 2019-nCoV 被普遍怀疑与野生动物有关。1 月 11 日，悉尼大学进化生物学家爱德华·福尔摩斯 (Edward Holmes) 将复旦大学张永振团队等联合发现的基因序列上传至 Virological 网站；隔天，国家卫健委的另三个团队又在 GISAID 数据库上传了 5 组从患者身上收集、分析到的序列，该数据库此前多用于收集流感病毒。
爱丁堡大学进化生物学家安德鲁·兰博 (Andrew Rambaut) 告诉财新记者，这 6 组序列之间几乎没有差异，可能指向一个特定源头，如华南海鲜市场里的某一批动物，但携带这 6 组基因序列病毒的患者发病时间相隔较近，或不完全具有代表性，未来仍需检测、分析其他患者。
「我们其实一知道是冠状病毒，就怀疑这可能是跟野生动物有关系，从来没有人去怀疑海产品，尽管那里是海鲜市场，但海产品不太会有冠状病毒，而是野生动物 (常见)。」胡必杰说。
寻找病原
自 12 月 8 日发现首例「不明原因」肺炎患者后，近一个月过去，引起数十名患者肺炎的病原体长时间内一直未查明，「不明原因」肺炎一词让家属及社会感到担忧。
秦伟 (化名) 是感染了新型冠状病毒中的一人，目前在武汉金银潭医院住院部。他的父亲告诉财新记者，秦伟从 12 月 26 日开始出现症状，先在附近诊所就诊，后转至后湖医院，「后湖医院说有可能是这个肺炎，但是肺炎排了好几天，昨天 (1 月 7 日) 才转过来」。
秦伟刚转到金银潭医院时，医院不让家属探视，其父亲对儿子感染了何种病毒，又采取了何种治疗方案，一概不知，只是听医生提到，「体温降下来了，但还是呼吸困难，戴着氧气罩」。
一名 61 岁的患者在感染新型冠状病毒后去世。据武汉卫健委披露，该患者常年在武汉华南海鲜市场采购货物，入院前还患有腹部肿瘤及慢性肝病，此次因呼吸衰竭、重症肺炎入院，医院对其进行对症支持、抗感染、呼吸机辅助呼吸、持续 ECMO (体外膜肺氧合) 生命支持等治疗后，病情无好转，于 1 月 9 日晚去世。
「目前冠状病毒没有特效药，主要是按照一般的对病毒性肺炎的处理原则，如果有继发感染，就进行抗细菌、真菌的治疗，然后提高免疫功能，综合处理。」胡必杰说。
据《哈里森感染病学 (中文第 1 版)》介绍，即使是应对较为凶险的冠状病毒引起的 SARS 和 MERS，目前也都没有确切有针对性的抗病毒治疗措施，α干扰素-2b 和利巴韦林等抗病毒药物在治疗过程中常用，但作用效果并不确切。在 SARS 流行年份，糖皮质激素也被广泛应用，但其益处也有待确定。SARS 死亡率约达到 9.6%。
尽早锁定病原仍有助于患者对症救治和有效防控。对导致此次肺炎的病毒就是 SARS 病毒的传言从一开始就流传很广。武汉卫健委在最初的多次通报中仅表示正在进行病原体检测，先后排除流感、禽流感、腺病毒感染等常见呼吸道疾病，更增添社会恐惧。直至 1 月 5 日晚，才有通报排除 SARS 和 MERS，但此次感染的究竟是何种病毒，仍然未明。
与 2003 年相比，中国目前的病毒检测技术已大幅提高。复旦大学基础医学院教授姜世勃告诉财新记者，虽然 SARS 病毒是在广东发现的，但最后病毒的分离、测序及病毒受体的发现和鉴定大多由外国人或香港专家先做出来，《科学》杂志曾评价「中国丢失了机会」。
「当年人们对 SARS 完全是两眼一抹黑，不知道如何下手。在 SARS 和 MERS 出现以后，中国科研人员的水平大大提高，2013 年长三角地区出现 H7N9 流感病毒时，中国的科学家能够迅速地分离和鉴定病毒，找到其动物宿主，测试该病毒对市场上抗流感病毒药物的敏感性，并快速地研发出抗 H7N9 流感的疫苗。所以，有关 H7N9 研究的很多成果都是中国人获得的，今后可能这方面 (的研究水平) 会越来越好。」姜世勃说。
随着分子生物学技术发展，如今检测一种已知病原体已非难事。据病原检测结果初步评估专家组组长、中国工程院院士徐建国介绍，本次新型冠状病毒病原学鉴定采用了基因组测序、核酸检测、病毒分离等方法对病人的肺泡灌洗液、咽拭子、血液等样本进行病原学检测。
姜世勃分析，其中较为耗时的程序或为病毒分离培养。在最终确认一个新病毒前，研究者必须要把新病毒分离出来培养，再从病毒本身检测。「如果说很熟练地培养起来，一般一星期左右可以出结果。但如果是个新病毒，研究者们不知道它的受体是什么，用什么细胞及什么样的培养液培养最合适。因此，要摸索培养不同的培养条件，测试不同的细胞，加入不同的样品浓度进行探索。所以，整个过程可能要有相当一段时间。」
香港大学新发传染性疾病国家重点实验室主任以及流感研究中心主任管轶则指出，病原鉴定中的核酸检测大约 2 至 3 天就可以获得结果，但病因溯源需要进行血清学检测和确认，时间稍长，需要 2 至 4 周。
1 月 9 日，就在中国宣布致病病毒初步确认为新型冠状病毒的当天，在《科学》(Science) 杂志官网的一篇报道中，科学家们呼吁，希望尽快得知更多有关该次肺炎流行病学和病理学的信息、查明确切动物感染源。
两日后，上海市公共卫生临床中心、华中科技大学武汉中心医院、武汉市疾控中心、中国疾控中心传染病预防控制所联合澳大利亚悉尼大学，在 Virological 网站上发布了「武汉肺炎」病例中的新型冠状病毒基因组序列信息，全球相关领域学者迫不及待展开分析。
生态健康联盟总裁 Peter Daszak 等科学家们称赞「武汉肺炎」新型冠状病毒的发现，认为这是中国在病毒学方面具有非凡能力的证明，中国的实验室能力、临床能力、疫情暴发控制能力现在都提高了几个数量级。世界卫生组织驻中国代表高力亦表示：「短时间内初步鉴定出一种新型病毒是一项瞩目成就，表明中国应对新疫情的能力有所提高。」
溯源难
尽管病毒基因序列已全部测出，但知道病毒「是什么」只是起步，研究人员仍希望尽快了解新型病毒从哪里来、毒力和传染性如何，以采取更有针对性的防控策略。专家普遍认为，这些疑问或仍需较长时间研究探索。
中国科学院遗传与发育研究所工程师刘永鑫在博客发文称，通过全基因组序列比对，该病毒与来自中华菊头蝠的 bat-SL-CoVZC45 相似性最高，为 87.99%，与来自 SARS 病人的 ZS-C 的相似性为 80.3%，「我们可以确定地认为该病毒同样是属于冠状病毒的β属，与 SARS 的亲缘关系是比较近的」。
但这一相似性并不代表此次新型冠状病毒 2019-nCoV 毒力与 SARS 病毒相似，也不表明此次病毒一定来源于蝙蝠。
「毒力高低和相似性不一定有完全相关性。其他的冠状病毒，它的毒力可能非常低，低得像普通鼻炎、感冒一样，只有轻症，相似性却可能很高。」胡必杰说，此外，根据此前 SARS、MERS 等病毒检测溯源经验，蝙蝠的确有作为病毒源头的可能，也可能还有其他中间宿主，还需进行更全面的流行病学调查和实验室检查。
香港特区政府 1 月 13 日曾派人前往武汉了解疫情。香港卫生防护中心传染病处主任张竹君表示，华南海鲜市场除了售卖水产、家禽，也有卖竹鼠、蛇、獾、刺猬等野味，目前采集到的对新型冠状病毒呈阳性的环境样本是在水产摊档附近的地面、台面、手套等处发现，在动物样本中未检出病毒，因此未能锁定病毒源头。
「一般是动物来源可能性大，来源于海产品的可能性比较低，因为海产品跟人的差别比较大，很难从鱼的病毒传到人，一般和人比较相近的动物也是直接传染源的可能性大一点。」姜世勃说。
朱华晨告诉财新记者，找到冠状病毒的天然宿主对当下疫情防控的意义有限，蝙蝠所携带的前体病毒如何基因变异，再传染给人类是目前调查的关键，当年 SARS 的传播也是由自然宿主菊头蝠传染给果子狸，再经由果子狸传给人类，果子狸即为 SARS 病毒的直接传染源。
专业人士还需进行大量调查工作找到病毒传播给人类的直接源头，以便切断传染源与传播链。朱华晨表示，要从华南海鲜城及其他患者可能暴露的环境中，找到与人体病毒高度相似的动物病毒。这需要找到批发动物的来源，针对产地进行调查，同时也要调查这些动物的输送路线。
但动物源头或不止一批或一种。根据武汉卫健委通报，首例新型冠状病毒感染者是在 2019 年 12 月 8 日出现，2020 年 1 月 1 日，华南海鲜市场休市整治，至 1 月 3 日后，目前尚未披露发现新的患者。患者陆续出现时间约为一个月，较病毒潜伏期长。武汉此次对患者密切接触者的医学观察时间仅为 14 天。
伦敦威康信托基金会 (Wellcome Trust) 的传染病专家杰瑞米·法拉尔 (Jeremy Farrar) 在接受《科学》采访时推测，病例陆续出现时间将近 1 个月，表明病毒可能来源于一个地点的一组以上动物。安德鲁·兰博则告诉财新记者，检测、分析那些宣称没去过海鲜市场的患者病毒基因序列对溯源非常重要，「尤其是在泰国和日本发现的两例境外案例」。
追溯 SARS 病毒的动物源头曾历时 13 年。中国科学院武汉病毒研究所研究员石正丽在「一席」演讲中曾分享其所在团队抽丝剥茧的溯源过程。她介绍，2003 年 3 月，香港大学和美国疾病预防控制中心就先后在 SARS 病人的样本中分离出相关病毒，几个月后，他们就通过流行病学调查、病毒检测、抗体检测等手段，锁定果子狸为 SARS 病毒的直接传染源。
2004 年初，广东省发布禁令，全面捕杀野生动物市场的果子狸，取缔野生动物交易，关闭野生动物市场，此后广东再无 SARS 新增病例。
但溯源工作远未结束。尽管果子狸可以感染 SARS 病毒，但其并不符合 SARS 病毒自然宿主特征，石正丽将其称之为一个「中转站」，通过它能将 SARS 病毒从自然宿主传播给人。
2005 年，石正丽团队在广西和湖北的三种菊头蝠体内发现 SARS 病毒抗体，后检测出冠状病毒，证明蝙蝠与 SARS 源头确有关系，相关结果发表在《科学》杂志上。但直到 2017 年石正丽团队在云南一处洞穴里发现存在一个 SARS 病毒的天然基因库，才确定 2003 年的 SARS 病毒是经过几个蝙蝠 SARS 样冠状病毒重组而来。石正丽表示，当年的 SARS 病毒或是在偶然情况下感染了云南养殖场的果子狸，后被贩卖至广东，病毒在市场上的果子狸中传播变异，最终产生了传播性极强的 SARS 病毒，感染人类。
人传人的可能
从目前发现的情况看，此次新型冠状病毒传染性并不如 SARS 病毒高。
石正丽在演讲中介绍，SARS 病毒当年传染性强、传播速度也很快，「最早与 SARS 病人接触的一些人，他们都很快染病，比如亲属、医生和护士」。
而据最新通报，目前此次新型冠状病毒感染者的密切接触者中尚未发现相关病例。密切接触者指的是与患者共同生活、同室工作学习、同室居住的人员，在诊治病例时未采取有效防护措施的医护人员、照料人员，未采取有效防护措施的实验室检测人员，同病房的其他患者或陪护人员，与患者乘坐同一交通工具并有近距离接触人员，以及由疾病控制专业人员判定的其他接触情形。
但这并不代表此次新型冠状病毒全无人传人可能。美国疾病预防和控制中心 (CDC) 此前发布的 Watch1 级警报中提及，到目前为止，没有确认的人传人感染报告，但「有限人传人可能存在的」，并敦促在武汉旅行的公民避免接触动物、动物市场或动物产品。该警报最后修改时间为 1 月 14 日。
1 月 13 日，武汉以外的首宗外地确诊个案由泰国卫生部公布，一名 61 岁中国籍女子在 1 月 8 日入境时被发现发烧等症状，后确诊感染武汉新型冠状病毒。泰国方面公布的信息显示该患者并未去过最初发生疫情的华南海鲜市场，但定期去其他生鲜市场。此后，舆论对病毒可以在一定条件下人传人的怀疑开始浮现。
1 月 14 日，路透社曾引述世界卫生组织人士的观点称，新型冠状病毒可能出现有限度人传人，可能在家庭成员等小规模群组之间传播，世卫组织正在为可能出现更广泛的疫情传播做准备。
但世卫组织发言人 Tarik Jašarevi 同日回复财新记者称，目前并没有证据表明该新型冠状病毒会有限度人传人，但由于该病毒的传播方式尚不明确，当患者出现呼吸道症状时，是否会人传人仍值得关注。他解释，对曾在同一时间段处在同一地点的感染者来说，很难确定究竟是因为暴露在共同的传播源头导致感染，还是由于人与人之间的传播，这需要进行流行病学调查和详细分析。
此后，武汉卫健委在 1 月 15 日凌晨发出一则知识问答，其中以官方身份首次提到「有限人传人」的可能性，称不能排除有限人传人的可能，但持续人传人的风险较低。同时武汉卫健委仍重申，现有的调查结果表明，尚未发现明确的人传人证据。
上述通报中首次声明披露一例家庭聚集性病例，「夫妻两人发病，丈夫先发病，为华南海鲜批发市场从业人员，妻子否认有华南海鲜批发市场暴露史。」
还有一些患者自述并未去过海鲜市场，他们是从何处感染，或也待研究。武汉卫健委 1 月 15 日发布的通报披露，现有病原学研究和流行病学调查的初步结果显示，此次感染新型冠状病毒的大多数病例与华南海鲜批发市场暴露相关，少数病例否认有华南海鲜批发市场暴露史，个别病例曾接触过类似病例，但目前未发现社区传播。
朱华晨向财新记者表示，判断病毒是否具备人传人的能力，需要通过流行病学特征与接触史、病毒序列特征与进化关联性，以及人群的传播模型进行分析。如果能用动物模型验证则更为理想。通常如果出现家庭聚集性病例、医院内感染，或者是社区性暴发，即高度怀疑人传人的可能性。
「理论上说，大多数呼吸道病毒都能人传人，只是传染性强弱可能不一样。」胡必杰说。
前述患者秦伟此前在武汉莱特油墨市场上班，地图显示，油墨市场距离华南海鲜市场步行距离有 1.8 公里。在秦伟确认感染新型冠状病毒 2019-nCoV 后，其父亲至今没想明白儿子怎么会染上新型冠状病毒，他们告诉疾控工作人员，自己的儿子从没去过海鲜市场，也没有在近期吃过海鲜。
另一名国外肺炎患者的出现更是引起公众的注意。1 月 16 日，日本厚生劳动省官员表示，日本也已确认首例新型冠状病毒感染病毒，官方声明显示，患者是 30 岁左右中国公民，住在东京附近的神奈川县。他去过武汉，在武汉时可能与肺炎患者有过密切接触。但和泰国患者一样，该患者也表示没去过华南海鲜市场。
截至发稿，中国官方统计显示境内新发患者自 1 月 3 日以来再无增加，而泰国则又报告了一个新病例。
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