「攻坚」最后的危重新冠患者
「攻坚」最后的危重新冠患者
「我们是最早来的，最晚走，不放弃最后一名危重新冠患者」
这是雷神山医院 ICU 病区最后一个上着 ECMO 的危重症患者：面部呈现黑紫色，嘴巴无意识地张成 O 形。人工肺 ECMO 替代他呼吸，头上和身上被好几根粗细不一的管子包裹着；他的肾脏出现问题，插着肾透析；他的心脏也有问题，胸部剧烈地起伏。
4 月 7 日下午 5 点，患者床前报警器屏幕不断闪现红色信号灯，发出急促的报警声，数名医生护士围着他进行抢救，调整血氧压力。忙了半个小时，警报声总算停了下来。
武汉大学中南医院 ICU 主任兼雷神山医院 ICU 主任彭志勇告诉财新记者，这位 68 岁的患者 2 月 1 日发病，2 月 10 日发展成重症住院，入院时已经呼吸困难，高流量氧疗、无创通气、有创插管都依次用了仍不见起效，3 月 3 日上了 ECMO，直到 4 月 7 日依然没有脱机。除了肺部问题，由于长时间插管，患者身上出现二次感染，肝脏、心脏、肾脏都出现了问题。但他说，「患者很顽强想活下去，我们也不放弃，努力想把患者救活。」
这位男患者对面床位的是一名中年女性患者，脸上已有血色，能在床上活动，在做第二天出院的准备。「我当时应该和他一样。」她指着对面的患者告诉财新记者，自己 1 月底发病，在医院住了两个多月，也上了 ECMO，最后活过来了，「从鬼门关里回来，感谢医生。」她朝医生比了一个大拇指。
彭志勇告诉财新记者，截至 4 月 7 日，雷神山医院两个 ICU 病区还有 17 名重症患者，发病都在两个月左右， 新冠病毒 排毒的中位数是 20 天，因此体内的新冠病毒基本清除，仅有一人核酸检测呈弱阳性。「这 17 名重症患者里，有六七例病情依然很重，是最后最难啃的『骨头』。」彭志勇分析，最后的患者分为两类，一类是新冠病毒对患者的肺部造成严重损伤，肺功能短期内难以逆转，靠 ECMO 维持生命，还有一类患者新冠肺炎已经治好了，但他们出现多器官衰竭的并发症，或者在得新冠肺炎前就有基础疾病，新冠病毒诱发基础疾病更加严重，比如冠心病、脑梗、肿瘤等。
湖北省卫健委的通报显示，截至 4 月 14 日 24 时，武汉在院治疗新冠患者 179 例，其中重症 57 例，包括危重症 33 例。相较 2 月中旬最高峰时近万例在院重症危重症患者，如今重症患者已降到两位数。为了集中资源救治最后的新冠患者，4 月 12 日，湖北省新冠疫情防控指挥部决定把危重症患者集中到同济医院中法院区、协和医院西院、武大人民医院东院等，轻症患者集中到金银潭医院、肺科医院收治。
4 月 14 日，雷神山医院的最后四名重症患者转至中南医院，4 月 15 日宣布休舱，彭志勇医生终于结束了在中南医院本院 ICU 和雷神山医院 ICU 两头跑的奔波，他的中南医院 ICU 有从雷神山医院和金银潭医院等转过来的 13 名重症新冠患者。据介绍，雷神山医院自 2 月 8 日启动以来，一共收治 2011 名患者，年龄最大的有 100 多岁的老人，年龄最小的有刚出生不久的婴儿，其中 1900 余人康复出院，总体治愈率达到 94%。
最后留守的援鄂医生
4 月 13 日，首都医科大学宣武医院重症医学科主任姜利站在武汉市金银潭医院南六楼病区，望着曾经满屏红色报警的中心监护台，只剩下安静的三行显示，心中有一丝复杂的感觉。4 月 12 日，被视为新冠肺炎「风暴中心」的金银潭医院三个 ICU 病区最后 14 名新冠患者核酸检测全部转阴，其中 11 名患者被转至中南医院和武大人民医院东院区，3 名有基础疾病的患者继续留在金银潭医院治疗。
1 月 25 日大年初一，姜利被国家卫健委「点将」，连夜出发赶往武汉。第二天一早与先期到达的东南大学附属中大医院副院长邱海波、北京朝阳医院副院长童朝晖、北京协和医院内科重症医学科主任杜斌等专家会合后，赶到武汉市第一家新冠患者定点收治医院金银潭医院。从那天起，姜利在收治重症患者的南六病区鏖战了两个多月，手下的医生都换了四轮。
姜利参加过 17 年前的抗击 SARS，但看到普通病房临时改造而来的 ICU 病区，仍然不太适应。金银潭医院早期收治的患者，很多人送进来的时候已经是严重的呼吸衰竭。1 月底的时候，医护力量、抢救材料、药品和防护物资非常紧缺，病房里警报声此起彼伏，刚给这个患者调整好呼吸机，那个患者的血压又下来了。有时候医生已经出了病房，病区里面发出警报声，医生们想冲进去看，但防护服不够，只能跑到内走廊隔着窗户往里看，通过对讲机跟里面的护士沟通，尽可能解决每一次病情的恶化。
姜利来的第一天就经历四个患者死亡，之后连续好几天每天都有死亡。「那是我们疲于奔命的一段至暗时光，平时的诊治水平受到环境和条件的极大制约，加上对这个崭新疾病完全没有认知，每天都很艰难。」姜利说，刚来的第一个月，正是阴沉沉的冬天，感觉整个医院被愁云惨雾笼罩，大家脸上绷得很紧。一个月后气氛才缓和下来，开始能听见医生的说笑声。
如今，金银潭南六病区没有了往日的紧张，姜利站在这个奋斗了 80 天的地方，看到窗外树木郁郁葱葱，已成浓重的绿色。
4 月 15 日，最后一支援鄂医疗队北京协和医疗队撤离武汉。自疫情暴发以来，全国共有 4.26 万多名医护人员组成 340 多支医疗队支援湖北，其中重症医疗方面的专业人员 1.9 万人，可以说中国重症医学的精锐部队悉数驰援湖北。3 月中旬后，湖北新冠患者数量稳步下降，医疗队完成任务陆续返回。姜利结束金银潭医院 ICU 的救治任务，她依然需要留下来，转战武大人民医院东院。
根据中央指导组的安排，包括姜利在内的 20 名专家继续留在武汉帮助救治最后的新冠患者。这 20 人中，8 人是国家卫健委专家组成员，另外 12 人来自北京协和医院和江苏省人民医院。其中杜斌、童朝晖、邱海波三人还是中央指导组专家组成员，他们都是最早赶赴武汉参与患者救治的重症专家，已经待了整整 3 个月。
1 月 17 日最早到武汉的是北京协和医院内科重症医学科主任杜斌，他首先被列入由钟南山院士担任组长的国家高级别专家组，专家组结束武汉行程回京汇报，他又返回武汉，每天在各家接收新冠肺炎重症患者的医院奔波，最多的时候一天要巡查五家医院的 ICU 病房。他初期的主要任务是了解收治入院的确诊或者疑似的重症患者情况，看有没有明显已经进入重症阶段的患者得不到及时有效的治疗。他注意到，不少病例在发病初期，只有发热、无力等较轻微症状，但到第二周，大约有 15%–20% 的患者症状会突然加重，出现呼吸衰竭等症状。而后来的数据显示，疫情暴发最初的一个多月时间，重症患者从发病到住院平均需要 9.84 天，1 月底 2 月初那 20 多天最一床难求的时候，发病十几天无法入院的不在少数，等到能够住进医院甚至都发展为危重了。
童朝晖告诉财新记者，1 月 18 日他接到国家卫健委通知到武汉参与救治指导工作，收拾行李时他只准备了两周左右的衣物，以为待两周就能回湖北老家过年。他的老家离武汉车程约 2 个小时，近 3 个月来，童朝晖除了在武汉，也会到孝感、黄冈、鄂州等周边城市巡视指导重症患者救治，一次也没有回过老家。
邱海波是 1 月 19 日从南京赶到武汉的。有媒体曾发了两张邱海波抗疫初期和后期的对比照，称「抗疫专家一月白头」，邱海波告诉财新记者，对比照片是由于光影造成的视觉差，并没有「一月白头」那么夸张，但早期武汉医疗资源被击穿后重症患者的抢救难困局，确实让他忧心不已。经过两个多月探索，规范化治疗路径建立，重症患者病亡率显著下降。现在，最后的重症患者只剩几十人，邱海波打趣道：「你就写抗疫进入收尾阶段，压力小了，邱教授的头发又变黑了。」
「我们是最早来的，最晚走，不放弃最后一名新冠患者。」不过童朝晖对财新记者说，离开北京快三个月了，回家的时间应该不远了。
逐渐摸清病毒的「脾性」
作为新发传染病，最难的是认清新冠病毒，摸清病情发作的「套路」。
邱海波从医疗救治的角度，把武汉抗疫分为四个阶段：第一个阶段从 1 月下旬到 2 月上旬，医疗资源无法满足武汉普通患者和重症患者需求，很多患者收不进来，基本医疗没有保障，在救治方案上还处在摸索期；第二个阶段从 2 月中旬到 3 月初，医疗资源和力量上来了，基本达到应收尽收，在救治方案上逐步规范化；第三个阶段从 3 月中旬到 3 月下旬，诊疗方案更新到第七版，治疗越来越规范，各医疗队救治的同质化越来越高；第四个阶段是从 4 月初到现在，是收尾阶段，新冠患者总数下降，重症患者百人左右，且绝大部分的新冠病毒已经消除，核酸检测转阴，以基础病、并发症为主。
第一个阶段，住进来的患者很多已经是重症期了，医务人员人手、医疗设备和氧气又都不够，再加上刚开始对疾病的认识不是很清楚，诊疗路径不那么明确，住进 ICU 的患者很难得到好的治疗，死亡率比较高。据童朝晖透露，他在金银潭医院看的第一批危重患者，大多已经去世。姜利接手的第一批 10 个危重患者，有 6 个去世。
「在抢救张三，突然李四走了。仔细盯这个患者，那个患者就『走』了。」姜利说，「我不能容忍患者不明不白就『走』了，那我这个 ICU 医生的价值在哪里？」她知道现实条件如此，不能抱怨，也不能让组员抱怨，短缺物资，就把人力调动起来。什么时间做什么工作，谁来负责，遇到什么事情该如何反应？都逐一制度化，努力让病区恢复到平时的水平。
人手不够，杜斌、童朝晖、邱海波作为中央指导组专家都亲自推着氧气瓶进病房，亲自给患者插管。
「这个阶段是最艰苦的，医生和患者都很绝望。」邱海波说，「新冠肺炎是一个新发传染病，要总结临床特点，知道患者该怎么治，哪些药物和诊疗方案是合适的。我们需要做的事情就是进病房查看患者，分析每个患者的特征。看了患者你才知道这个患者特点是什么，他的病史是如何发展的，在哪个节点恶化的，对治疗是何种反应。这个临床特征需要在临床总结，不是靠在办公室听人家说总结来的。」
童朝晖是抗疫的老兵，17 年前就在抗击 SARS 中临危受命成为隔离病房主任，收治的 100 多名 SARS 患者无一例死亡，之后作为重症应急专家，他被派到全国各地参与 H5N1、H1N1、H7N9、青海鼠疫、央视火灾等危重症患者抢救。但初遇新冠病毒，童朝晖也有点愁，新冠病毒和 SARS 相比，他的形容是「二师兄比大师兄更狡猾」。
童朝晖注意到，有些处在发病早期的新冠患者，不一定发热、轻微咳嗽或没有明显呼吸道症状，起病隐匿，进展缓慢，潜伏期可达到一两周以上，看起来不像患者，不容易被重视和识别，这给临床诊疗带来一定难度。而且，SARS 病患主要是青壮年，新冠重症患者很多是 60 岁以上的老年人，大多有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。医生们发现，SARS 主要攻击患者肺部，而新冠肺炎会攻击患者的多脏器，除了肺部还包括心脏、肾脏，甚至包括凝血纤溶系统改变，导致多脏器衰竭，新冠病毒对免疫系统的打击也比 SARS 要狠。「一个患者出现一两个器官衰竭，我们还有办法，出现三个及以上的器官衰竭，救治难度就很大。」童朝晖总结道。
邱海波用「诡异」形容新冠病毒。患者从出现症状到发展从重症阶段一般是 7–10 天，有的患者突然之间就呼吸困难了。甚至有些患者明明血氧饱和度已经降到很低，但是呼吸困难、胸闷的特征不是很明显，患者还能吃饭玩手机，下床走动去卫生间，在卫生间就突然晕倒，甚至猝死。
邱海波记得，有一次他遇到一个患者，带着无创吸氧面罩吸氧，患者并没有昏迷，呼吸并不是特别急促，心跳也算正常，但床前监护仪不停报警，邱海波觉得很奇怪，他去测了患者的血氧饱和度，显示只有 60，正常人的血氧饱和度数值在 95 以上，93 以下就是衡量新冠患者进入重症的指标了。
邱海波一度以为测试仪坏掉了，通过调整氧压、给患者做俯卧位通气，患者的血氧饱和度又回到 90。
邱海波把这种现象称为沉默性低血氧症，「这一类病情具有很大欺骗性，患者明明病情很严重了，但还能说话，还能呼吸，然后突然就急剧加重，很难抢救回来」。不过他认为，患者病情加重并不是陡然间的，而是发现得晚了。「患者出现症状时，要尽早做血氧饱和度检测，及时做氧疗，尽早插管」。
在抵达武汉的第三天，童朝晖也在自己笔记本上写下积极有创插管这个建议，并作为专家意见写进新冠肺炎诊疗方案中，成为救治新冠重症患者关键性的一环。
在 1 月底 2 月初，人们对新冠病毒认识有限，一些医务人员有恐惧心理，害怕插管时飞沫喷溅，不敢插管，甚至有传言「插一个，死一个」。童朝晖有点恼怒：「不是插一个死一个，而是插得太晚了，患者病情已经无法扭转了。」作为有经验的 ICU 专家，童朝晖心知肚明，对于急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 的患者来说，无创通气很难改善患者的氧合，在纯氧无创通气两个小时没有起到作用，就应该插管患者。「插管在 ICU 病房是基本操作，平时在 ICU 该插管就插了，怎么到了这里来就不行了。」童朝晖把这种现象比作足球赛，「平时训练挺好的，但一上场动作就变形，心理素质不好。」
童朝晖、邱海波、杜斌等几位大专家为了打消医疗队员的害怕心理，专门下到各医院和医疗队，给他们讲解有创插管其实比无创插管对医务人员更安全，并在病房亲自现场操作。他们还把医务人员的困惑写成一问一答，作为红头医政文件下发到各医疗队，解答什么时候该插管，有创插管为何比无创通气更安全，插管时怎么防护等等。这之后，各医院和医疗队积极插管，抢救存活率明显提高。
童朝晖还看到有的医院存在一种现象，该插管也插管了，做得也很规范，但患者没能救回来。「就好比体操比赛，规定动作都做到位了，甚至还有自选动作，但最后一跳没站稳，失败了。」童朝晖发现，有的重症患者转院频繁，一个患者过了好几个医生，导致主管医生对患者的情况不是很熟悉。
「我就批评了这种现象，大家冒着风险主动来一线不容易，但付出的努力要起到效果。对于重症患者，密切监测和细致护理非常重要，任何一个细节出了问题可能导致患者死亡。」童朝晖说。
姜利收治的一个患者是二次进出 ICU，曾经一度处于插管的边缘。姜利发现她在安静状态下血氧饱和度正常达到 90 多，但稍一活动，比如吃饭、大便，就降到 70 多，心率也跟着增快，半天不能缓解，用的高流量吸氧始终不能脱离。姜利告诉护士，让患者吃饭的时候用高流量，静卧时就用普通吸氧面罩，如此交替反复，逐渐减少了高流量的使用时间。花了两个多月时间，患者病情稳定，转出 ICU。「她是哭着走的，可能担心别的病区不熟悉，得不到细致耐心的治疗」。
守好疾控「哨点」医院的第一道关
到了 2 月底 3 月初，一些综合性医院变成重症的定点收治医院，火神山医院、雷神山医院、方舱医院也建好了，床位基本充足了，国家也陆续从全国各地调入医疗队。但是这些医疗队伍医疗水平不等，各支医疗队采用的治疗方案不一，如何形成专业化、规范化的诊疗路径是这个阶段的难点。邱海波、童朝晖、杜斌等国家卫健委专家组的专家花了很大精力不断修正治疗方案，给各个医疗队做培训，一起查房，一起会诊，一起讨论疑难病例、讨论死亡案例。医疗救治路径逐渐清晰规范了。
在 ICU 里，逐渐摸到新冠病毒脾性的医生们开始采取更为积极的治疗：密切关注患者病情进展，个性化的精准治疗水平在提高，不再被患者的表面现象迷惑，更积极的氧疗，更积极的插管。2 月下旬有了尸体解剖，医生逐渐认识到新冠肺炎是多器官受损的模式，对多器官病变的关注「关口」前移。
「大多数临床表现都不会是无缘无故的，都有一个变化的过程，我们原来疏忽了这个变化过程，显得手足无措，吸取教训学到经验了，我们就能自如面对了。」童朝晖说，「新冠病毒并不是多么恐怖的病，它的基本原理是病毒肺炎引起的 ARDS 的生理和病理改变，那就按照规范去治疗，对待呼吸衰竭就按照呼吸衰竭的处理规范来抢救，对于肺外脏器衰竭并发症，密切观察，及时预防和处理，维持住患者的氧合、保护脏器，等他的机体免疫力恢复，战胜病毒。」
彭志勇医生反思了三个多月的 ICU 治疗，总结出三点经验：一，尽早给患者做俯卧位通气；二，无创通气若无好转的迹象，立即插管；三，尽早评估患者肺部受损情况，上 ECMO 最关键的是时机，早上比晚上的效果好很多，越拖到后面越没用。「如果时间能够倒退，有些患者能抢救回来，这都是用生命积累的经验」。
未来抗病毒性治疗和疫苗哪个会先到来？童朝晖认为，目前尚无针对新冠肺炎的特异性疗法，在中国、意大利、美国等国家，大量患者接受了超说明书用药和同情用药，除了在中国、美国开始了一些随机试验，这些药物大多没有进行过对照试验。
「所有用于临床、用在患者身上的药物，包括新药和老药改变适应症，其安全性、有效性都需要经过严格的、科学的循证，要进行大样本、随机、双盲对照研究。不管是在平时还是在现在这个特殊时期，都是要严格把握指征，绝对不要滥用。」他说，「从来就没有什么救世主，也不会有什么特效抗病毒药。大家不要忘了危重症患者的救治永远是综合治疗、支持和保护治疗。」
至于疫苗，童朝晖认为，一种新的疫苗的上市就像新研发药上市一样，要经过实验室阶段 (动物实验)，对安全性等进行评价，还有三个阶段的临床试验阶段，要严格地对安全性、有效性进行评价，之后才是药监局批准生产上市。「这个过程最快也要一年半的时间，漫长可能需要 10 年以上」。
邱海波也认同，「治疗病毒自限性疾病，很重要的就是让机体产生免疫力，产生抗体，机体对病毒就有一个天然防御作用。医务人员不要去延迟这个过程，大剂量激素可能延迟机体产生免疫的过程。医务人员能做的是给患者一个机会，让他能支撑到机体产生抗体，改善患者不舒服的症状，这就是我们经常说的『偶尔治愈，常常帮助，总是安慰』」。
随着疫情平稳向好，童朝晖等国家专家的任务落在重点指导几家集中收治危重症患者的医院降低病亡率上。他一般上午到他负责的武汉同济医院中法院区，下午回到武汉会议中心，参加国家卫健委组织专家和一线医生参加的死亡病例讨论会。从 3 月中旬以来，他们连续开了将近 20 天这样的讨论会，主管医生们将此前一天去世的患者病历详细汇报，专家们针对患者病情演变和对应治疗方案进行提问和讨论，从中找到可以改善的细节、总结新冠危重症患者施治抢救的规律。
据邱海波透露，中央指导组安排 4 月 15 日各地医疗队撤离后 20 位专家留守，不仅要指导最后的新冠重症救治，还要关注无症状感染者、复阳等问题。
对于「复阳」，童朝晖指出：「『复阳』并不是患者真的从阴转阳，极有可能是病毒在患者身体内并没有清除干净，间歇性排毒，可能恰好采集样本的那两次测试是阴性，而不是真的转阴。」
他认为，「复阳」并不值得恐慌，基于以下理由：第一，核酸阳性是指在取样部位发现了病毒的核酸，但不知道它来自活病毒还是死病毒，需要对病毒进行培养才能确认；第二，对出院后核酸检测阳性样本，在 P3 实验室进行培养，没有培养出活病毒；第三，追踪「复阳」的病例，对他周围的密切接触者做核酸，没有一例发现核酸阳性的，这也证明他们传染性很低；第四，阳性与采集样本部位有关，只能说明局部阳性，不能说明体内的病毒浓度和活性。而且现在在新冠患者出院标准中加了 14 天的隔离期，确保有足够时间进行医学观察。
对无症状感染者，童朝晖认为应当重视，但也无需过度紧张。「无症状感染者具有传染性，但传染性、传播率还是有限的」。他介绍，德国一个研究团队在《自然》杂志发表的文章显示，新冠病毒在上呼吸道的存活时间是 8 天，「我记得 SARS 的时候，医护人员在 SARS 病房工作了一个月后，检测发现他们中百分之几的医护人员抗体阳性，但没有任何症状，回去后也没有传给其他人。实际上，一些其他的传染病，如麻疹、流感，都有一定比例的无症状感染者，这些人不会引起病毒在社会的传播。作为公众来讲，做好防护，出门戴口罩、勤洗手、少聚集，就能达到很好的自我防护的效果」。
ICU 主任们都强调了救治「关口」前移的重要性。邱海波认为，对于流行性传染性疾病，ICU 的定位应该是最后一道防线，第一线是疾控部门的哨点医院。「疾控部门应该能通过哨点医院监测到流行性疾病，尽早发现问题。」童朝晖也提醒，疫情控制之后，各医院恢复正常状态，应强调各医院发热门诊工作的重要性，充分发挥发热门诊和流行病学调查相结合的作用。
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