中国患病率不平等：社会经济因素研究
中国患病率不平等：社会经济因素研究
不同地区的患病率差异很大
1.引言
迄今为止，已有大量文献研究了社会经济地位和死亡率之间的关系。这些在美国 ［1,2］ 、加拿大 ［3,4］ 、欧洲 ［5,6］ 和中国 ［7,8］ 进行的研究，发现了社会经济弱势人群的死亡率通常高于受教育程度或收入水平较高的人群。但死亡率并不是唯一重要的因素，患病率同时也是健康的另一个基本要素，与死亡率同等重要 ［9］ 。当患病率的地理分布与死亡率的分布不同时，它对预期寿命和寿命长短有重要影响 ［10］ 。这一情况具体到中国，不同地区的患病率差异很大。2008 年国家卫生服务调查统计数据显示，对于两周患病率这一指标，西藏城关区的最低比率为 5.2%，而北京东城区最高比率为 53.2%；对于慢性病患病率情况，西藏城关区的最低比率为 5.4%，而上海卢湾区则最高为 33.6%。
以往研究尝试解释收入和受教育水平与死亡率间的相关性。那些富有且受过高等教育的人不太会英年早逝，因为他们往往享有得天独厚的增进健康的资源 ［11-18］ ，且更有可能会住在位于安全街区的精心建造的房子和无毒无害的环境中 ［19-22］ 。除了能承担得起更高质量的医疗护理 ［23-25］ 之外，社会经济地位较高的人往往更能理解并遵循其医疗保健提供者的指导 ［21,26］ ；同样，社会经济地位较高的人更会采用健康的生活方式 ［25,27,28］ ，这可大大减少物质匮乏和社会压力对他们的影响 ［25,29-31］ 。
尽管如此，许多研究报告了社会经济因素对死亡率的反作用，但在社会经济地位与患病率之间并没有找到一致且稳健的联系 ［4,9］ 。在英国 ［32,33］ 、欧洲大陆国家 ［9］ 和北欧国家 ［34］ ，收入水平较高的人群患病率较低，而在加拿大没有观察到收入水平和患病率之间的联系 ［4］ ；与此同时，在美国 ［33］ 和欧洲国家 ［9,35］ ，受教育水平较高的人群患病率较低，而在加拿大 ［4］ 、英国 ［32］ 和北欧国家，教育水平和患病率之间没有联系 ［34］ 。在中国，社会经济地位与总体患病率间的关系并不太受关注。虽然有研究发现财富和受教育程度对高血压患病率没有显著影响 ［36］ ，且另一项研究发现中国儿童非住院伤害总体发生率受社会经济因素影响较小 ［37］ ；因此，了解并讨论患病率本身就变得非常重要。这不仅仅是因为缺乏文献，也是因为不能简单地把死亡率和患病率联系起来，且不能由接种疫苗和医疗技术的发展从死亡趋势中推断出患病率的趋势 ［38］ 。我们不能将关于中国死亡率的结论直接应用于中国的患病率。在中国，患病率对人们的预期寿命也有重要影响。
本文旨在探讨中国社会经济地位与患病率之间的联系，这将有助于为研究社会经济地位与患病率间的零碎关系提供新的论证 ［9］ 。本文的主要贡献体现在三个方面。首先，我们研究了中国社会经济地位与患病率之间的关系，以往的研究主要集中在除中国以外的其他国家。其次，调查研究了中国全年龄段人群和老年人群的社会经济地位和患病率间的联系，并注意到所有年龄段 ［1,2,4,33,39］ 和较大年龄段 ［3,7-9,25］ 的社会经济状况与健康之间的关系。在调查研究了所有年龄群体后，我们继续研究老年群体的社会经济地位与患病率之间的关系，这对我国来说也有重要意义。我们使用了两个数据来源：国家卫生服务调查 (NHSS) 的调查问卷，收集了中国居民各个年龄段的数据;中国健康与养老追踪调查 (CHARLS) 的调查问卷，收集了 45 岁及以上中国居民的数据。最后，我们将收入水平的二次项纳入回归模型，发现我国居民收入水平与患病率之间存在非线性关系。以往的研究 ［9,32］ 已发现了收入水平与患病率之间的非线性关系，而我们更进一步检验了收入水平与患病率之间是否存在二次关系，即当收入水平超过一定数值后，收入水平对患病率的影响关系会发生反转。
综上所述，本文通过三个患病率指标和两个社会经济地位情况，详细分析了我国各年龄段和老年人群的社会经济地位与患病率之间的关系。本文的结构如下：第 2 部分描述了实证分析中使用的数据，随后对模型进行了概述；第 3 部分提出了实证结果;最后，第 4 部分得出我们的结论。
2.研究方法
2.1 数据来源
我们采用的数据来自中国国家卫生服务调查和中国健康与养老追踪调查 ［40］ 。国家卫生服务调查始于 1993 年，每五年一次。在本文中，我们使用了 1998 年、2003 年和 2008 年的数据。1993 年、2013 年及以后的国家卫生服务调查数据没有被采用，是因为 1993 年没有收集到一些重要的社会经济变量，且在我们进行这项研究时，2013 年及以后的详细数据尚未公布。至于中国健康与养老追踪调查，我们使用 2018 年 4 月发布的 Harmonized CHARLS(C 版) 数据。Harmonized CHARLS 数据包含从 2011 年到 2015 年的数据。我们使用了 2011 年、2013 年和 2015 年的调查数据，收集了我们关注的一致变量。
国家卫生服务调查是一项全国性的抽样调查，其调查对象为选定家庭的实际人口。家庭的定义是指住在同一屋檐下的人，不管家庭成员和其他人是住在一起还是单独居住。该调查采用多级分层随机整群抽样方法，随机抽取了 31 个省、自治区、直辖市的 156 个县 (市、区)，每个县收集 5 个乡 (或社区)，全国共计 780 个。在每个乡镇 (社区) 收集 2 个行政村 (或居委会)，全国共收集 1560 个。此外，随机抽取每个样本村 (或居委会) 的 60 户进行进一步分析，全国共有 93600 户 (近 30 万人)。
国家卫生服务调查的问卷包括：(1) 城乡居民的卫生服务需求，包括人口、社会经济特征和健康状况调查；(2) 城乡居民的卫生服务需求和利用情况，包括疾病治疗情况、满意率和不满意原因、公共卫生、妇幼保健、急诊和住院服务、医院服务利用情况、个人医疗费用支付情况；(3) 城乡卫生保障，包括医疗保险和医疗保障体系的组成；(4) 居民满意度，包括对服务体系、服务提供、医疗保险覆盖范围和水平的满意度。
中国健康与养老追踪调查是一个具有全国代表性的、多学科的公共数据集。它涵盖了受访者一生中的许多方面，包括家庭、收入、健康、财务、社会保障等。本研究采用了 Harmonized CHARLS(C 版) 数据，包含 25504 个观察值。国家基线调查包括大约 17000 个人和 10000 个家庭的信息。我们选择中国健康与养老追踪调查数据的原因：首先，中国健康与养老追踪调查包含个人社会经济状况和慢性病患病率的详细信息；其次，它是从 45 岁以上的人群中收集数据，这为研究社会经济地位和患病率之间的联系是否仍然在老年群体中存在提供了数据。
2.2 变量
表 1 显示了从国家卫生服务调查数据中选择的原始变量。在这些数据中，患病率的健康指标包括：由身体或精神问题和长期残疾 ［9］ 导致的日常活动减少 ［9,41］ 、严重疾病患病率 ［42］ 、卧床不起的天数 ［42］ 、多发病 ［39,43］ 、慢性病患病率 ［44］ 等。考虑到数据的可用性，我们将三个健康指标作为因变量:两周患病率 (illnessratio)、每千人患病天数 (illnessday) 和慢性病患病率 (chronicratio)。两周患病率主要是从卫生服务的角度衡量受访者对疾病的感受。根据两周内对疾病的反应，该比率有三种情况：在医疗机构接受治疗、自行服药或其他一些辅助治疗，及至少休息一天而不接受治疗或服药。病假天数定义为每 1000 名被调查者在两周内平均病假天数，用于衡量疾病的严重程度。它与两周患病率高度相关，相关系数为 0.946。慢性病患病率是指被调查人群中慢性病的患病率。该变量与其他两个正相关，相关系数均大于 0.7。
经常使用的社会经济地位变量包括收入 ［3,41,45］ 、教育 ［3,41］ 、职业声望 ［3］ 和住房保有权 ［46］ ，本文以收入和教育的研究为重点。人均实际收入 (income) 定义为人均年收入，按各城市 GDP 平减指数折减至 1998 年的购买力值，而平减指数数据来自《中国区域经济统计年鉴》(1998—2008)。加权教育年限 (edu) 按完成教育年限计算。此外，文献中通常考虑几种控制变量：人口因素 ［41］ 、消费与医疗支出水平 ［42,47］ 、卫生服务的可及性和可负担性 ［48,49］ 及环境因素 ［19］ 。本文中的人口统计学因素通过四个变量衡量：所有年龄组的平均年龄，按群体大小加权 (average)；65 岁以上人口 (age65)；男性人口比例 (male)；城市化的虚拟变量 (urban)。消费和卫生服务特征由以下指标衡量:人均年消费总额 (expend)、家庭卫生支出占生活总费用的比重 (mediratio)、平均年度医疗费用 (permedicost)、每次平均住院费用 (perhospitalcost)。卫生服务的可及性有两个方面：地理可及性和经济可及性。地理可及性考虑到与医疗机构之间的距离和时间成本，以衡量获得医疗服务的物理便利性。经济可及性衡量人们支付医疗费用的能力，即患者的收入水平和是否有医疗保险 ［48］ 。卫生服务的可及性和可负担性通过以下指标衡量：距离最近的医疗卫生单位 1 公里范围内的人口比例 (distance)，到最近医院的时间成本小于 10 分钟的人口比例 (time10)，以及拥有医疗保险 (insurance) 的人口比例。环境因素通过卫生厕所 (washroom) 的比例表示。
本文首先选取 Harmonized CHARLS 数据中的变量，然后聚合，以便与选自国家卫生服务调查数据的变量相对应。我们在中国健康与养老追踪调查数据集的分析中使用慢性病患病率 (CHRONIC_RATIO) 作为因变量，与 NHSS 数据集中的因变量相对应。同时，人均收入 (AVGINDIINCOME_EARN) 和平均受教育年限 (AVGEDU) 是我们在中国健康与养老追踪调查数据集中研究的两个主要社会经济变量。中国健康与养老追踪调查数据集中的所有变量大致可以分为八个子类别:患病率、收入、教育、人口背景、医疗支出、医疗保险、工作状态和家庭关系。前六个类别分别对应于从国家卫生服务调查数据中选择的变量。但由于中国健康与养老追踪调查的受访对象是已经退休或从其他家庭成员那里获得额外经济支持的老年人，所以我们添加了后两个类别的变量来控制非劳动收入的影响，例如来自子女的转移支付。
2.3 描述性统计数据
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