深化国家医改，发展是硬道理
深化国家医改，发展是硬道理
时 间： 2009-04-24
地 点： 天则经济研究所会议厅
主讲人： 刘国恩
主持人： 张曙光
评议人： 朱恒鹏 董朝辉 李林 杲占强 余晖
版权所有： 天则经济研究所，转载须注明出处。
实录
张曙光：
今天是天则所的双周第383次讨论会，今天讨论的主题是有关医疗体制改革的问题。大家知道医疗体制改革是争论很大的一件事情，最新的医疗体制改革的方案刚刚出台，大家还在讨论。今天请的主讲人刘国恩和余晖他们一起是参与这个方案起草的，提出了很多意见，前不久余晖也有很多答记者问的东西。一个到底这个方案怎么样？到底与过去有什么样的进步？还有一些什么样的问题？尽管现在方案公布了，我觉得还有讨论的必要，特别是这个方案提出来的一些目标怎么去实现，现在这可能是更重要的问题，我们现在很多事情目标很美，但目标实施的办法问题相当大，好的表决很难实现，到底医疗改革怎么样？
今天先请北京大学光华管理学院刘国恩教授先做主讲，讲演时间是一个到一个半小时。然后我们请了几位评论员再来评议，大家再讨论。好，现在请开始。
刘国恩：
大家下午好！
非常感谢天则研究所安排一次这么难得的机会，在学术界非常认可的一个环境里面可以畅所欲言，讨论国家的医疗体制改革方案，大家知道这个医改方案现在不是征求意见时期，是落实政策时期，因此在学术界之外讨论主要在于落实它，而不是谈问题。在天则研究所的平台里面可以对存在的一些问题，做一个内部讨论。
显然这么大一个医疗体制改革方案不可能没有问题，从学术的研究，从科学发展的角度来谈论它的问题和制度的完善是非常有必要的。一个国家的医疗体制改革基本上对任何一个国家都是巨大的一个挑战，这个话一点都不是在夸张，这从我们知道的欧洲，像英国这样的国家，从二战以后对国民构建的所谓从摇篮到坟墓的保证，到今天还面临困难重重的若干问题，在内部极力地要引入竞争，创造更有效的资源配置和适用的指南，是长达半个世纪的最伟大的医疗保证工作。
到目前医疗的挑战不比以前更少，在美洲大陆，大家也清楚，在1992年，克林顿总统竞选他第一任总统期间主要的施政方案，重中之重的主题也是讨论重建美国的医疗保证体制。现在的国务卿亲自组织的工作。到目前为止，也没有很好的解决按照当时的预期目标来进行。当时是集中了美国至少上百位顶尖的经济学家组成小组，在白宫的地下，工作了上百个日日夜夜，方案非常全，但是问题很多，里面的政治之间的分析是一个更多的因素。
回到我们中国，我们的医疗体制改革，国家医改小组，从06年的夏天，形成16个部门小组以来，差两个月就3年，07、08、09，我们这次的出台是4月6号，是两年零10个月左右。我们这次组织的从国家的、社会的，到学术界的力量也是非常庞大的。再看这个部门的构成，16个部门，当时是双组长，卫生部长高强，发改委主任马凯出任双组长，可以看出国家当时对这个问题的重视程度，对这个问题严重性、复杂性的认识。到今年初，医改小组又重新进行了更好的组织，组长由李克强副总理亲自担任。
从这个简单的进程可以看出，无管是欧洲、美洲，还是咱们中国，医疗体制改革是非常重要、非常复杂、非常具有挑战性的一个工程。在座的各位可能会问，在中国这么多部门的改革中，为什么这个问题这么复杂？这是咱们今天讨论的主题，我只给大家说一点，有一个特点是区别于其他改革和其他部门改革的，其他部门改革，比如说教育改革，小学改革针对小学生，中学改革、大学改革，甚至研究生教育改革，都是针对特殊人群；养老改革是针对特殊人群，工伤是针对受了公伤的。而这个医改，上至对胡锦涛主席、李克强总理，都可能在没法预期的一个时点、一个地方，人生的任何一个时间都可能发生，和任何人都是相关的，和任何人的切身利益相关。这个特点我觉得，当然还有其他特点区别于其他体制改革，是不同的，复杂的。对中国的改革来说，在所有国家面临的困难、难题之上，中国更多的一个难题，中国是一个转型期的国家。在座的各位大多是经济学家，转型经济是从过去的一个体制向新的体制转型，那涉及到很多制度上的约束，思维上的，意识形态方面的转型，必须谈一个体制的改革。所以，在发达国家、其他国家面临的挑战之上，中国还面临着一个更特殊挑战，使这个问题更复杂。
那么就目前国家方案已经出台，这个具体的安排来看，我们虽然在实施方面已经有了很多具体的安排。但总的定向的方面，我认为至少在思想理论界，还有待于我们进一步的琢磨和讨论，达到可能的更高的共识。就是我说的在主要的动向上，虽然有方案，但还需要我们更多的沟通和讨论，像这样的研讨非常重要，不同观点的学者能够参加特别好。
为什么我们还需要在这些方面达成更多的共识呢？我们怎么解释我们这次医改面对的全国人民都瞩目的看病难、看病贵的问题，诱因以及相应的解决路径上面，有比较大的一个方向性的分歧。一方面认为是在过去的二三十年，我们走了比较极端的，或者说快速的、太快的市场化的导向，使得我们今天的医疗问题非常的严重，这个逻辑性还是有一定基础的。我们二三十年前没有这么多讨论的问题，现在为什么这么多、这么复杂？大家怨声载道，这二三十年最大的一个变革是我们进行了经济体制改革，得出这个结论不是完全没有一点道理，没有一点基础。另外一种不同的思路认为，什么叫做市场呢？市场不等于不管、放任自流，市场是一个有组织的完善的供需力量的比较，在比较公开、公平、公正的基础上进行资源交换和配置的一个平台，有比较完善的资源配置，管理，和政策监管的一套体系，这叫完善的市场体制。从这个意义上理解，我们中国的医疗服务市场远没有达到起码的现代市场的要求。乱、不管不简单地等同于市场，所以把market简单地和放任自流等同起来有欠准确。
我想对我们每一个人来说，如何看这个主要的定向呢？我很难想象作为医疗体制部门，他的方向不和我们整个中国经济体制大的方向保持一致，中国整体的经济看不见，往什么方向行走，我们怎么过来的，在座的经济学家对这个问题的理解和研究是很深刻的。在座的同学也应该对这个问题有些自己的深刻的理解。
我们看看中国在过去三十，甚至过去三百年，从农业文明到工业文明，咱们中国怎么过来的，这个议题当然很复杂，我想用一个简单的我们生活的水平是如何构成这个大变迁，环境和背景。这里有一个很简单的，就是根据英国的经济史学家Angus Maddison提供的这组数据，我们可以看到把中国和世界上最富裕的、当时欧洲最先进、收入最高的一个人群，在工业革命的前夜，我们中国的收入是分子，那英国人是分母，咱们那是康熙的时候，人均收入水平是相当高的，我们这300年过来的是相当艰辛的过程，从那以后我们中国人的生活水平基本是一路下滑，到最差的是1978的时候。
在这段时间，经济史学家可以解释它为什么会一路下滑，有两点是经常被提到的，至少是在清朝，有一个是闭关自首，一个是文字狱，这些特点在文革期间也是表现的惊人的相似。我不说这些是唯一的因素，至少是它们共同的特点，到1978年以后，我们的经济状况发生了这几百年来我们先辈做梦都想看到的一个拐点。这个拐点为什么会从这上升呢？我想这个上面大家还是有分歧。是因为什么使得中国的经济上升呢？关于上升的理由经济学家做了很多很多的研究，是我们的步伐慢于别人的步伐？是我们循序渐进的改革？还是我们的制度本身具有超越资本主义的优势，在一定时候一定会起死回生？还是因为我们国民的，其他体制的一些动因决定我们最终一定会好起来的？还是因为这个改革，这个改革带来了什么动力？我们都知道78年发生了中国近代最重大的改革开放的事情，但是简单地说经济改革开放还不够，经济改革给我们带来了什么东西，什么动力使我们有这次拐点呢？要回答这个问题，把最顶尖的经济学家找来，结果可能都有分歧、都有质疑。所以我找了一个同志的话，看看他是怎么说的，我们就暂且根据他的话理解产生这个拐点的主要原因——锦涛同志。胡锦涛主席在十七大报告里面解释了这个拐点给我们提供了一个什么具体的东西使得我们有了这次转机，这场历史上从未有过的大改革大开放，是把我们亿万人的积极性调动起来，这个积极性的调动，是因为我们实现了从高度集中的计划经济体制向市场经济体制的转型，他说了两个，一个是从高度集中的计划经济体制到社会主义市场经济体制的转型产生了调动人们积极性的活力，才产生了这个拐点，我觉得他说的非常具体。
那么在这个大背景下，我们在来理解今天医改面临这么多的问题，这么多的分歧，比较好理解。医疗体制面临的问题，我们怎么看这个东西怎么看，如何去解决他。我想把它放在这个大背景下，可能达成更好的共识。在这个经济转型期间，我们经济的增长面临的挑战很多，其中和我们医药领域改革相关的有两个。第一，在这30年经济高速增长的过程当中，我们公共财政总体上是缺位的，没有真正意义上的公共财政，没有真正意义上的Public Finance，因为Public Finance主要是用于公益性项目，而不是建设性项目。所以有些经济学家调侃中国没有真正意义上的公共财政，只有建设性财政。
为什么会这样？我们这主要有两个因素，第一，处于计划经济向市场经济的转型，我们缺少一个公众参与机制，只是中央决定资源配置，这是一个主因。第二是中央对地方的考核里面，过去几十年主要依赖于经济的增长，因为这个比较好量化。由于考核的一个主要指标是经济增长，就自然给地方长官和政府提供一个很强大的激励去促进经济增长，经济增长最快的是基建的高度发展。结果就使我们在公共领域的投资发生了很大的困境。比如说这个资源，没有公众参与，很难到公共领域去，加上地方政府和官员有很大的激励发展基建的东西，那公共设备投资就发生了一个非常自然的困境，基本上就很缺乏。这是从公共财政上看的。
那么另一个原因是微观机制又没有同时跟上，是扭曲的，表现在3个方面。第一，在医疗卫生领域里面，我们大部分的融资主体是十分单一的，在过去基本是不鼓励、不欢迎非政府资源进入医疗卫生领域，融资主要来源于财政拨款，这是第一点。第二点是人员编制，医疗机构仍然是按照行政单位定位的，既然是行政单位就必须受到国家统一的行政单位人员编制的约束。本来是一个企业性的、服务性的、专业性的机构，现在由人事部门、人事局来定你的编制，这与现代发展的标尺是不适应的。第三，关于他提供出产品后，怎样通过价格来补偿他的服务和产品呢？这里搞了一个事实上的双轨制，我这里叫他双轨制，这个双轨这里应该打个引号，我们经济发展是统一的。一个是医疗服务，一个是药品，你到医院要得到两个服务，一个是检查，一个是开处方，医和药是两个最主要的部分。医疗服务这块是因为我们对医疗机构事业单位的这个界定，在几十年，服务、劳务不应该通过市场的手段来补偿，因为你是国家的行政事业单位，你不应该把服务卖的很高，所以服务基本上到现在都还没怎么变。我们每一个省都会出一个诊疗服务的守则，里面界定了每一项劳务的规定。举个例子，我在浙江省的医疗服务守则中看到吸痰这项劳务，一次两块钱，规定每天吸3次只能收6块钱，这个条例是哪年哪月编的，到现在没变。对于劳务来说，由于对这个主体的界定，没有市场化，那医疗机构怎么伸展呢？怎么正常运行呢？他把药品这块打开，让你有15%的价格，这事实上形成了医疗和药品的双轨制。一旦形成了双轨制，两个轨往一块跑是很正常的，因为另一个轨受限制，最后形成了医疗劳务补偿不足，药品这块非常的臃肿，这便形成了一个非常独特的中国特色，就是以药养医。从这个意义上理解，和大家分享自己的看法，以药养医不应该看做医院、医生的道德行为，良心行为，不是这个自身的问题，而基本上是一个政策性结果，是因为政策上的约束。那么这么一个微观机制扭曲以后，我们可以看到，服务供给在总量上基本是短缺的。尤其是在三级医疗服务机构，融资主体单一，人员编制突出，对劳务这块是不补偿的，所以没有很好的激励，我做多做少都这么多对不对？我通过卖药多来提高收入。所以我们医疗服务在总量上、尤其是高层次的医疗服务是非常短缺的，供不应求。公共投资困境加上服务供应短缺，是我们面临的最核心的问题。
下面看看我们现实的问题，刚刚只是做了理论上、逻辑上的推理。现实的有两大问题，一个是看病贵，老百姓直接抱怨看病东西太贵了，东西贵有很多原因，比如说可能是东西确实贵、被人为地架得很高；或是技术含量提高地很快，没有办法不提的很高，这是第二；第三可能是因为没有大规模的社会保障系统来承担大部分，而我们个人要承担大部分的费用。面临技术含量提高，再加上一些其它的医疗成本的增加，你承担大头，也可能使你感觉到贵，到底哪个是主因呢？待会我们会看到，应该说社会医疗保障缺失是主要原因。
我们看一下这个数据，我想大家都熟悉，我们在2004年的数据，100块钱的医疗费分解起来，个人出54块，医疗保险出29块，财政直接出的17块。换句话说，个人出大头，医保出中头，财政出小头，这与刚才说的公共财政缺失是非常一致的。那这个比例究竟是不是科学的？是不是合适的？我们看看把中国和其它国家做一个横向比较，我们不要比发达国家，也不要比特别穷的，我挑了10个国家，是按照人均GDP和中国最接近的邻居国，5个GDP高于中国的邻居国，5个人均GDP低于中国的邻居国。你看，在这5个国家中，公共财政支付比例最低的是36，就是100块钱里财政出36块钱。在GDP比中国低的5个国家里政府支付比例最低的是22，咱们中国是17块。所以，纵然有其它因素导致看病贵，但是个人出大头，或者说医疗保障缺失是主要原因。如果这个问题解决，就会使老百姓面临同样的账单，同样的成本，觉得个人负担小，自然看病贵的问题就会减缓很多，这是看病贵的问题。
看病难的问题，我个人判断，在众多原因中，社会资源动员不足、缺失是主因。请看我们中国的现状：这个情景我相信任何一个人到任何一个三级医疗机构的任何一个早上拿照相机去拍，这个太一般，一点都不特殊。但是这个告诉你，这个睡觉的人也许是卖了房子，把钱放到她兜里；这位可能是拿着自己储蓄，这位可能是不知道从哪借来的。总之他们不是没有钱，没有钱就不来排队了。可是他们现在面临的问题是进不去，可能这个排了一天，这个排了两天，这个排了三天，是一个资源短缺问题，至少在高端医疗服务上是这样的。
请看这个图，这是中国医院2006年的分布，这只是简单的以医院个数做的一个分布分析。你可以看到，我们社会资源动员的空间非常狭窄，非营利性的医疗机构就占这么一块，营利性的非政府机构占这么多，主要的工作量还是由公立医院承担，他们的工作量非常的巨大。也就是说，我们动员社会资源的空间还远远没有达到我们可以动员、或者说应该动员的程度。
一句话，那可能就会问，我们中国缺乏资本。这句话在30年前讲是没问题，现在如果说中国资本是最稀缺的，别人会笑你，除非你不学经济学，可以接受这个笑话，学经济学的同志不应该说这个话。关注中国现在这个资金，包括2万亿的美元存款，最近讨论的非常激烈。如何很好的降低风险，使我们这个2万亿能更好的投资。我们有7000多亿买的美国国债，还有12000多亿有人建议以贷款的形式，包括部分产能输出到不发达的国家，这个当然不是我们讨论的问题。所以社会资金不足不是这个理由。
医疗领域的投资回报率也不是很差。我找了各个工业回报率，这是全工业投资回报率，这是汽车工业10%以下，化学工业、炼油工业、食品工业、电子工业、医药，这里没有把医院和药厂分开。我们资源不缺，投资回报率不低，为什么空间没有发挥起来？同时我们需要优质资源，我们太需要优质资源，你看这么多人排长队，那就说明我们政府可能欠缺更好的政策。那么第一怎么把这块放大，可以减轻我们公立医院的压力，第二，可以拓展我们的供给能力，使得老百姓少排队。我就想不通，这哪一点在违背我们的公益性呢？哪一点在和我们的奋斗目标冲突呢？这是我说的看病难的问题。
说到这次医疗体制改革具体的方案，相信大家也学了，也读了，下面的时间我们就好好把它再缕一道。第一是我们这次医改总的目标是什么？我想这次医改提的非常清楚，是一个可以量化的目标，在2020年，要实现人人享有基本医疗卫生保障，这是一个基本的目标。要通过构建医疗保障体系，实现每个人都能享有基本医疗。这里当然也有一些灰色的，不太明确的地方，比如说我们怎么建立医保，这是带着一些技术问题在里面的，我们不去讨论。
这个目标作为这次医改的最基本的一个量化的目标，意义是非常非常重大的。我说两点：第一点，我们构建人人享有的基本医疗服务，直接的影响就是促进国民的健康，而促进国民的健康，就是促进人类发展，这与我们人类目前达成的共识是一致的，达成的共识并不是简单地只促进经济方面的发展，还要促进人的健康的提升和教育水平的提升，这在联合国的人类发展指数中写得很清楚。人类发展指数中一个是健康指标，一个是教育指标，一个是收入指标，在纯粹意义上，他确定了和与人类共同决定的发展资本是高度一致的。这和我们国家目前要确保的民生也是一致的。这次党中央讲得九个字，保民生就是其中之一。我想这和我们政策的目标是一致的，和全球人类的共识也是一致的。除了这个以外，人类健康作为一个重要的发展手段，反过来也会推进我们人类的经济增长。为什么？有两点，第一点，我们的健康直接提高我们的生产力，我们学习、工作、生活，干什么就更有生机，更有力量。注意健康是一种生产力，它也促进我们经济的增长。第二，如果我们有很好的医疗保障，使得老百姓减少预防性的储蓄，用于疾病方面的储蓄，会使老百姓释放一部分的资源，添置一些家庭必需的物品，这直接惠及我们内需的这个要求，也就是保增长。如果有了很好的经济增长，有了民生，我想这个国家的稳定自然也就形成了。这就形成了保民生、保增长、保稳定。这是我理解的两大重要意义。
在这个目标之下，我们这次医改方案确定了4个原则。第一个和第二个原则比较宏观一点，务虚一点，但很重要。第一是坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；第二是坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。但是第三第四是非常务实的。第三，他特别强调了要把政府主导与发挥市场机制作用相结合，这个信息是非常明确的。在坚持政府主导，强化政府职能的同时，要充分发挥市场机制的作用，这和我和大家分享的锦涛同志在十七大报告中的话是一致的。第四点也是非常具体的原则，要把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。大家知道解决当前问题需要权宜之计解决，体制的完善需要更多的时间。我举个例子，比如说药品零差价，14点之下，医药增加，这些照我看都是权益之计，没有解决体制问题。但是现在体制没有改善之前我们还是要用权益之计，这是很务实的。
在这四项原则下，我们来看这次国务院颁发的医改方案中的5个重点里面有哪一些东西是需要我们进一步进行思考，进行学习，进行完善的。这个不宜在全国的层面上讨论，可能会在一定程度上影响我们工作的推进，今天是非常合适的一个场所。在5个医改重点里面，第一个就是解决看病贵问题的根本途径，或者叫做买单的模式，或者说筹资的模式，解决看病贵问题，这个路径非常明确，就是通过建立中国的社会医疗保障。在这个路径选择背后大家清楚，我们曾经讨论过两种可能的路径曲线。在这两年半讨论当中，第一个，是国家福利模式，国家福利模式是什么概念呢？相当于英国、加拿大、香港那样，把一般税收收起来，然后资源怎么配置下去？然后按照19000家医院人员编制把资源配置下去，他再向国民提供低价的或者免费的医疗服务。这就是国家福利模式，就是说你不需要保险，你走到中国任何一个地方，都可以作为公民享受通过财政、税收支持的免费医疗服务。这个资源的配置通过编制实现，不需要服务的提供来交换实现资源的配置。这个模式的优点是不需要保险，不需要收取保费，不需要账户，不需要交钱，不需要搞支付手段。但是它的问题是很多的，比如说1万2千亿的人民币，根据编制发放下去，你怎么跟踪他的实质效用，你怎么确定每个老百姓的收益程度是和资源配置相适应的，都是非常非常困难。
与这个相对应的是走医疗保险模式。不是通过一般税收来做，而是通过多元投资，至少有三个来源：国家财政是一部分，企业机构是一部分，我们个人是一部分。责权非常明确，你不参与就没有这个福利，你参与你才有这个福利，责任和权利是对等的。而资源配置就是配置到医疗机构去，而不是根据机构人员编制多少去配置，是根据你提供的服务来配置。服务是由谁决定呢？医保单位买不买这个单，是跟在保险这个人屁股后面，你喜欢他的服务，你接受他的服务多，你医保买的多。真真实实是赋权每一个百姓进行资源配置，百姓不选你，不到你这个医院来，你就要关门。资源跟在百姓屁股后面，这个是empower people。
我们经过两年多的讨论，最后中共中央国务院选择了第二种模式，这是我给大家要说的。但是这个模式面临很多挑战，就是他的优势正好是他的劣势。下面至少有三个方面是这个路径要面临的挑战。
第一点，因为你是保险，现在中国国民的保险还没有完善，是通过3个完全独立的保险实现的，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合。这三个保险是不同的时间由不同的部门提出来，那你如何做好利益结算，如何做到三险衔接，这个问题不是想象的那么简单。他在成都参保，跑到北京来，如果算保险是一个保险，如果在北京看病不能马上得到补偿，他要不跑到成都去就要自己完全掏腰包，那么这个名义保险就和实际保险完全脱节了，这个保险没意义。可是北京怎么给他补偿这笔费用呢？这要看在成都的医保计划怎么界定的，给他报多少，给他报的内容，药品啊，服务啊，哪些是报的内容，他又没有达到报销的权限等等。如果先垫付这钱什么时候回来，不清楚。所以这个问题是我们目前面临的一个非常现实的一个问题。
第二点是这三个保险如何去衔接，在中国形成相当一体的医疗保证计划，这个是我们的一个目标，把这三个险水平、管理、平台做到一个模式的话，你想想我们怎么做，是国家财政对农村医疗保险和城镇居民保险的加大投入，把城镇职工医疗保险往下拉，补偿低等的。这对财政的要求是非常非常强的，这是第一个挑战。
第二个挑战是现在我们医疗保险的管理，你看城镇的两个保险是社会保障部在管，新农合是卫生部在管。那么卫生部也好，社会保障部也好，过去规模也不是那么大，不是那么系统，你还可以对付。但是出现的问题还是挺多的，比如说城镇职工医疗保障基金的结余，可以看出来我们这个专业化的水准还是比较低的。目标是为人们提供更好的医疗水平，首先要保证资金的风险。这个结余资金达到38%，远远超过国际专业化的管理公司一流的风险线，他都不会超过20%。从而可以看出我们需要提高专业化的要求很大。这次我们医改方案为什么不可以去cancel，通过购买专业化的保险服务来帮助管理这么庞大的医疗保证计划呢？这个是可以去探索的。专业队伍帮助我们政府管理这么庞大的保险基金，管理这13亿人的保险计划也有很多优势，比如说，专业保险公司有三分之一的人都可能是学过精算的，而我们现在政府部门有几个学精算的？信息不对称就在这。第二，大型的专业机构，如安泰，有上百年的管理大型医疗保障计划的经验，我们行政部门没法比。第三，也是很重要的一点，通过购买他的保障服务来完成对国民医疗保障计划的管理的话，可以自然地建立一个互相竞争的平台，管理不好我就不给你了，所以他就有动力、精力去改善他的管理。可是如果放在自己内部的话，我们不可能说自己把自己不要了，很难形成竞争的、自我完善的平台。所以这次医改特别提到要购买专业化的商业管理服务。第三，有一个更具规模的系统的国家医疗保证计划，应该充分去发挥保障机构和医疗服务提供机构谈判的作用，买单的人应该坐在前台，和提供服务的人直接对话，发挥这个作用。我们现在不是这样，我们价格是卫生部门协同有关部门制定的，而不是买单方决定的，这里不怪你，过去的体制是这样下来的。这次医改提到应该发挥医保的谈判作用。第二点是探索不同的支付模式，以什么样的形式支持这个服务，决定这个服务提供的最高的质量、达到最高的效益，提供最公平的保障。这次医改提到了从按最原始的项目收费，到按单位走，再到人头，逐步探索怎么预算等等。让各个地方去探索我觉得中央是非常非常务实的，不是用一刀切的政策，但是鼓励地方进行创新，再进行更好的制度的推广，这是讲得看病难的问题。
后面有四个重点，在很大程度上都是阐述服务公平的问题。
第一药品供应，我们这次强调了要构建国家基本药物制度，就是从几千种药品里面选出核心的，叫做essential drug。世界卫生组织规定大概是三四百种，我们要从中遴选，遴选的标准是二十个字，防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西并重，并把这二十个字放在操作层面上，是让专家打勾选出来的，这还是很考验我们能力的。还有一点医改里面写了充分发挥市场机制作用，推动流通和规模经营发展，第三，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争，这是比较好的思路。第四点，国家指导价下，各省确定统一采购价格。开始的时候要全国搞，后来有的专家提议全国统购统销可能不宜推广，我觉得这一点还是很不错的，把这一点拿掉了。国家出一个指导价格，各个省与有关利益方坐下来谈判，形成这个价格。这个没有一步达到我们最理想的状况，还是要管价格、管采购、管招标等，但从国家层面上退到各个省层面上，应该说是一种有限的竞争。
那么我们国家面临的问题、挑战是什么呢？这里顺便说一下，2004年统计我们中国中药有870种，西药有1310种，加起来是两千多种，这在西方国家一般是三四百种，没有超出世界卫生组织要求的范围太多。而我们有这么多种，所以我们第一个就是要研究怎么遴选，根据以往的经验，就是把医生、最顶级的专家请到北京来，在一个宾馆，手机都关掉，很高一摞药品的书放你面前，让你根据这个选。这个遴选原则要根据经验和科学决定，是一个挑战。
第二个，你看有三个方面，一个是我们的理念，中国有多少专家能够从成千上万中产品里面根据自己的经验遴选出几百种，因为如果你遴选的不好的话，产生的负面效应很大。这次基本药物是怎么决定？是要求全国所有的基层医疗机构、包括农村，药品全部配备，如果遴选的是好的，产生的效果是非常巨大，反之，就有一些问题。所以我们什么专家有这个能力可以把握好这个原则。第二，如果做一个评估，现在医院和医院之间、城市和城市之间，数据都是不对接的，数据基础非常缺乏，即使我们要用药物经济学的原则评估一种药品盈不盈利、满不满足基层药品的要求，也要看你用什么理论基础。今年初的时候，我个人以为这个步伐可以稍微缓一点，给我们更多的时间想办法把这个做好，今年年底不行可以缓到明年，我想最快也是今年年底。结果最近公布说四月底就要提交了，现在这个挑战更大了。我们讨论问题，尽量是支持国家的政策，不要干扰，不要添乱，我们可不可以在快速步伐的基础上定一个调整机制，可以不以提一个更好的，你可以进去，我们也搞一个出的机制，你不属于基本药物了，咱们可以随时随地把他拿出来。过去的遴选我们知道，很久才选一次，代价很大。有的学者就提议说我们响应、配合国家的步伐，这是我讲第一个供应问题，就是药物问题。
第三点是谈基层医疗服务的发展。为什么这次特别强调基层医疗硬件的建设呢？是因为我们看到目前中国的就医行为确实不是一个理想的就医行为。我刚才也给大家展示了，所谓的看病难也不是一个划一的问题。其实在很多的社区看医不难，有需要就去，去了就看，关键是很多老百姓有了小病不去社区看，而是一哄而上到高端去。所以这次国家就想是不是社区条件太差，老百姓不愿意留下来，就要加强基层医疗体制建设，包括在农村每一个行政村要建一个村卫生室。这个我想应该有更科学的设计，而不是根据行政村来定。但这个目的还是很明确的，加强社区卫生服务条件，使老百姓能够留下，我想这个都不错。
有一个什么问题，我们老百姓之所以不留在社区，除了硬件条件确实令人不满意之外，主要问题我觉得还不是硬件条件不够，有些社区非常漂亮的房子放那，空调什么都有，可老百姓不去，觉得去看病给我看病的医生信不过。在中国我们都有体验，在你居住的小区诊所里面，有一个特点，工作人员都不错，但他们的质量、技术、经验是和三甲医院完全不同的两个队伍。
为什么我们现在医疗体制两极分化特别严重？中国的医疗队伍是完全不同的两支队伍，你要到美国去、到英国去、到日本去、到韩国去，你不会发现两极分化的两个队伍。一个在社区，一个在上端，你发现什么呢？你会发现社区里挂着大医院的牌子，他在这个社区开诊所，所以这是上下流通的一个体制。这使优质的医生资源流到社区中来。中国目前这两个没打通，医生守则写的，只允许医生在一个地方执业。可以想象根据自然淘汰、自然选择的这么一个原则，最聪明的人、最牛的人、最棒的人肯定是选最好的地方工作。可是不允许多点执业，所以好的医生最后就留在最高的地方，中流的医生就到中流的医疗服务机构，留给老百姓的优质资源就特别的少，这是一个制度性的问题。
这次的医改方案就特别说到了这么一点，要允许、鼓励有资质的医生多点执业。就这一点值得我们研究的同志非常重视。这体制就相当于打了一个洞，只要打了洞，你就不用担心老百姓得不到优质资源。只要有了洞，这个洞的口就会越来越大，而以前是不允许的。
有的记者提出一些质疑，就是说这个医生流动了，大医院怎么把好医生管住，最近这个质疑特别多，就是说这个医院院长还怎么当。一个院长如果不用担心自己的优质医生会跑掉，这不是一个很健康很公平的环境。我就打个比方，说个笑话。就像自己有个媳妇，把手机给她收掉，不让她去见人，媳妇一直跟在我这，你看多厉害？这你不算牛啊。如果让我的媳妇任何的社交场合都有，全方位的自由，给她手机，而她不跑掉，那我有本事，这要求你对你媳妇好，这和医院是一样的。如果医院院长现在面临开放市场还留得住他，那说明你有本事。你应该具有这种能力，具有这种意识，具有这种条件，对不对啊？有竞争有什么不好呢？他会把没有效的、不管不顾医生的医院淘汰掉，那么好的才能进的来，我们国家医疗卫生服务才有望。所以我认为真要实现中国老百姓小病不出社区这个目标，除了硬件之外，好医生、优质资源如果不流下来，不要说今天谈，五十年后谈，我们的下一代谈，我们的儿女儿孙谈，这个问题还在，你不给他打通这个东西。所以把医生从目前单点执业行医解放出来，变成多点执业，这就是一个根本性的革新，这很重要。
当然这个问题就多起来，你怎么去管理这个医生。自己的媳妇现在可以天天跑出去玩，出去工作，你的担心也就多了，你问我怎么管住她，我说我不知道，那靠你去实现，你管不好你就没她了。你不能因为有新的挑战就否定这个目的。关于基层医疗体系的建设，我认为中央做的这个界定非常重要。面对的问题就这一些。
第四个问题，方案里写了是关于公共卫生均等化问题，这是一段原话。对公共卫生这个，我想没有太多的争议，因为公共卫生的外部性很大，非政府社会资源进入营运基本上是非常非常的薄利，甚至是赔本生意。政府从财政角度界定每个人该有多少钱用于公共医疗服务，中央转移支付等来逐步均等全国的医疗卫生是一个非常好的政策。
在这个政策实施当中会出现什么问题呢？我觉得有这么几点值得注意。
第一点，我们地方政府投入公共医疗卫生的预算还是有限，给大家说一点，在全国层面上，我们目前医院获得的来自财政的总开支不足10%，在二级医院大概是13%~14%。你可以想象一下，在四川某个边远的县，那边有一家医院，这个县财政能够拨给他的钱，是目前15%，你说能涨到多少？35、45%是非常非常多的，你不可能从10%一下涨到90%吧。这个预算约束的问题会一直都存在。尽管中央这次提出了3年投入8500亿，中央财政出3400亿，地方财政还要出5100亿，这更多的压在县级、区级，尤其是县级。所以公共财政预算约束问题一直会是一个大的挑战。
在这个时候，如果我们要确保公共卫生这个工作，一定要保质保量地完成，作为一个经济学家，我更多地是考虑如何保证这个资源是够的。我能够想到的，除了让县政府、县财政多投一些，多投也是有限的，投给卫生的预算就这么大个盘子，比如说每年给我1000万，公共卫生要管，医疗要管，疾病预防要管，县医院、卫生服务机构都要给，这样打到我公共卫生那，就是很有限的。那我就想办法，可不可以把我们县里面优质的医疗服务机构，让给非政府的资源来完成。我为什么特别说优质，优质就是说社会资源来做他不会垮，他还会赚钱，他能帮我把这个工作支撑下去，我才把投给这个医疗机构的钱拿回来，我才能确保公共卫生这一块。否则我不敢交出去，要赔本，我只能把我最强的孩子放出去，我把钱用在我最弱的孩子上面。从这个层次上讲，我们把优质的医疗机构放出去，不仅不和我们的目标冲突，反而是我们达成目标非常重要的手段。把优质资源放出去是损害我们公益性目标呢，还是加强我们公益性的目标？我个人认为是后者，但我们在简单的意识形态去理解，有些学者达成共识，这个不可以，公共卫生怎么能给社会资源？从社会资本融资都是不可以。从刚刚举的例子讲得来看，好像除了这条路你也没有其它路好走的。
第二点，说很多大型传染预防药品要免费，比如说我们打疫苗，有些疫苗是免费的。中央要保证这个疫苗是不能向老百姓收费的，完全免费。大家想想这个产品是发放到县级对不对？基层医疗机构要把这个疫苗拿出来，坐车也好、走路也好，把它们打到我们民众的身体里面去，这个耗费你半个小时，三个小时一点都不奇怪。夏天炎热，冬天那么冷，他这个劳务你说要不要付钱？过去我们国家简单说是免费的，这个劳务不算。这个问题引起了很多很多我们不想看到的情形。
比如说前段时间在河南就有一家基础医疗机构，在提供公共医疗服务的时候，同时卖营养品，然后被新闻部门找到了。中央台那天要曝他的光，卫生部也派了调查组。当时我在四川，那天白岩松打电话问我怎么看这个事。我呢，当然我首先不认同他们这个做法，作为基层的公共卫生服务机构，不应该卖营养品。但这个反应了基层医疗机构一个普遍的问题，如果他的资源既要做公共卫生，又要做医疗卫生，他要提供服务，而他的服务又得不到补偿的时候，那他们就会去寻求一些我们不想看到的途径，包括去卖营养品。尽管我们可以批判，甚至免去他们的职务，抓起来都行，但我们想以后没有这种行为，就要去想为什么会产生这种行为。
我在北大光华管理学院有一篇论文，写了一个医疗公司的经历，他提供的数据很有意义。他提供的数据显示，有很多地方的医疗机构，把国家免费药品拿到以后，因为没有劳务的补偿，他没有激励、没有动力把它达到我们人的身体里面。他让它过期，他能找到很多理由，工作忙什么的，然后这个产品全部浪费掉，扔到垃圾桶。可是我是需要这个医疗的，好啦，这些零散的医疗就由收费机构提供，并补偿他们的劳务。但老百姓掏钱啦，就不是免费啦，你说最后谁赢了？都输了！国家的免费等于白费了，老百姓还要掏钱，提供医疗服务的人心里也是负罪感，觉得这是有意这么做，最后真的不是一个多赢，而是多输的状况。这个是值得探讨的，这是客观的，你不承认很麻烦，可能不认可我们。
最后一点，最后一个供应问题，关于公立医院改革。公立医院改革是很艰难的一个工作，可能也是最重要的一个工作，在这次医疗改革工作五点当中摆在第五，我想与他的严重程度、复杂程度是有关的，并且没有给出具体的方案，让各地方去探索公立医院改革的路径。在两到三年时间，我们对成功模式进行推广。在这个方案里面，有几个原则性的东西是写出来的。第一，强调公立医院改革要维护和坚持公益性，第二，要强调他的效益性，再一个是管办分开，在十七大报告中早就强调管办分开，还有一个要探索医院管理团队的独立法人，这个定位要落实。中央没有给出一刀切的政策，告诉你怎么做，而是试点先行，以后两到三年逐步推广。从这个意义上讲，这虽然不是一个很具体的政策，和我们过去受到的教训，包括大跃进的时候，反右的时候，文化大革命，我们不知道怎么走，就一下子弄出来，最后代价是很高的。这次公立医院改革能做到试点先行是比较理性的，也是比较切合实际的。
那么问题主要集中在哪？根据这次方案的原话来理解，我想公立医院要改革，基本的、核心的是目的，我认为公立医院改革的目的是核心，就是提高效益，扩大社会供应，满足不断增长的医疗服务的需求。大家可以想象，在还没有全国医疗保障，我们刚才那幅图片，到三甲医院看病都要排那么长的队，如果给大家这个医疗保障制度的安排，需求还要涨，如果供应没有一个显著的提高，那排队的时间肯定会更长。所以公立医院改革必须以效率为优先来开展这个改革。
如果大家认同这一点的话，我们如何提高效率？在座的各位如果学过马克思资本论，也学过现代经济，谈效率，一个很简单的生产函数，微观经济学第一篇都会学的，生产函数里边，一个是资本要素一个是劳动力，资本和劳动力最优配置使生产产量达到最高，成本最低，就这么简单。把这个放到医改里看它挺有意义，如果你希望我们效率要提高，是希望医院管理团队行使最佳的资本和人力的组合吧。从资源角度看，投资融资主体多元化是自然的要求，向社会融资，你不能否认这个东西。第二，人员方面不能再让人事部、人事厅、人事局来规定编制，人员上必须是开放化的管理，要根据劳动的质量和数量、按照我的要求来选择，我希望达到一个最优的组合，L是一个变量，不应该由另外一个行政单位来规定。这个产品服务应该怎么定价，提供服务的机构和人员有没有动力、又没有激励的问题，也就是说可以补偿我的服务。现在这个医疗服务，比如说吸痰，这么简单都是由行政手段来管，如果这么一管，就不能寻找最佳的生产投资的组合，使生产效益提高，所以要求服务的价格逐步从行政的界定到市场机制激励的转型。这次医改提到，发改委对医疗服务继续管制的模型，要探索医疗服务和药品价格的形成机制，现在我们还是要管，也要探索怎么形成一个价格机制能够最好的最优的配置这个资源。这个也体现了我们这次医改方案四大原则中的最后一点，就是把解决当前问题和机制改革结合起来。
总结起来，要进行公立医院改革，就要投资主体多元化，人员发展要开放，而不是靠编制来管，还有服务价格，这个我觉得是客观规律对我们的一个要求。还有就是如何动员社会资源，开放市场，使得真正得到增加。大家知道，过去限制发展是一个很要命的东西。现在在医改方案里面提到，欢迎、鼓励社会资源兴办医院，这是原话。如果只写这么一句的话，那是不够的，为什么？因为以前我们也没有些不允许兴办医院啊，只是你办的时候有两个问题，第一，你准入的时候，人为可以决定准入高还是低。这还不算最要命的一个条件，最要命的条件在后面。假设你进来了，大家知道，以前非政府机构进入以后面临着三大困难。第一，基本上你不可能成为所服务地区的定点医保机构，也就是说，大部分医保的病人不能到你这来，来了他们要自己买单，所以你服务的人群就是要自己买单的人，把你服务的人限制了一大半。第二个面临的困境是，你申请科研立项基本上是无望，那你有什么动力再去提高自己的科研素质呢？这是一个必然的结局。第三，最要命的，我觉得几乎是致命的，就是你去私立医疗机构就业的同时你的职业生涯就画上句号了，以前私立医院是不能解决职称问题。一般人，不要说我年龄这么大的，就是三十多岁的青年，很有抱负，以前是助理医生这个级别，如果进入私立医院就不能继续技术职称升迁了。这个希望都没有了，我有什么动力来发展自己，除了赚钱而外，还有什么其它想的啊？这样在私立医院没有看到稀奇古怪的行为才怪呢。
而这次新医改方案里面说了，鼓励他们兴办医院，但是要加上这三个条件，原话，医保地点同样对待，科研立项同样对待，技术职称同样对待。我听到这个激动了一个晚上，太好了，多年以后，我们会看到中国的非政府的医疗卫生机构会更健康地成长。这只是理论上的探讨，下面看一个实证。你去看一下美国，私立医疗机构的医师技术、质量、态度都比公立医院好，我第一份工作是去美国南加州大学做助理教授，我们两个医院，一个是南加州大学自己的私立医院，还有一个是洛杉矶县医院。我病了基本从来不去洛杉矶县医院，这个地方房子、设备破破的，医生态度不怎么样，技术也不怎么好。但我去我们医学院的私立医院就不同了，私立医疗机构的设备、技术、态度都很好，比公立医院好很多。所以这个医疗机构的服务和所有权没有太多关系，我不是说私立就比公立的好，而中国公立的比私立好，私立医院没有变好的条件。所以这是一个根本性的变化。
这个是我搜的最新的一篇文献，发表在2008年的卫生经济学，美国的，是Eggleston etal发表的，他把从1990年以来的国际上的文章，做了一个非常全面的综述，想看究竟在营利性医院、非营利性医院、政府医院之间又没有太大的利润、成本、收益的差别。把私立医院放进来对中国有没有害处？你看1990年以来发表的文章，结果是非常非常令人欣慰。第一，总成本基本上是和医院的所有权毫无关系，第二点，在营利性医院和非营利性医院之间，营利性医院的总收益和利润要大一些，但不是那么的显著，第三，在非营利性医院和政府医疗机构之间，基本上没有任何的关于收入和利润的差别。你们看，社会资源进来，基本是没有害处的，给我们的好处是提高医疗服务的供给能力。
下面我做一个总结，今天的总结基本可以用两个目标来讲，一个是老百姓看病贵，是纵坐标，如果我们让老百姓自己买大头，那往这个方向走；老百姓买小头，医疗保障买大头，那往这个方向走。我想如果医疗保障买大头，老百姓面对同样的成本，他的负担也低多了；如果老百姓买大头，哪怕成本砍一半，他可能还是觉得看病贵。这是医疗买单、看病贵问题。
看病难问题，如果我们实行计划经济管制，优质资源没有发挥出来，那老百姓看病肯定是难，开放性的县医院扩大存量，减少我们排队的时间。这几个组合，最差最糟糕的莫过于这个，就是一方面让老百姓买大头，一方面市场又不开，看病贵和看病难同时出现。如果我们向这个方向发展，通过医保买大头，同时开放市场、扩大市场的供给能力，这是一个很好的发展导向。我觉得这两点都离不开发展这个曲线，不管医保从财政取资源更好的发展经济，如果医疗不能发展，我们无从谈及任何的机构目标。
所以一句话，如果我们要判定一个制度好不好，至少在中国现阶段，我认为就是看它是不是促进发展，因为发展是我们所有问题最核心的一个挑战，这在中国过去三十年之间被证明是行之有效的，我个人以为，在解决中国目前的医疗问题，具体问题也是非常非常重要的。个人意见，但是小平同志也曾这么说过，发展是硬道理！
谢谢！
张曙光：
刘国恩教授就这次医改的方案总的做了一个很好的发言，里面涉及到很多问题，到底现在这个方案怎么样，我想我们请了几位评议人，先听听他们对这个问题的看法。
朱恒鹏：
刘教授讲的这个医改问题全社会都比较关注，感触也比较大。有两个问题我先提一下。一个是民营医疗服务供给大约占四分之一，我不知道你是按哪个口径算的。（答：从统计年鉴上拿下来的，按医疗机构算）另外一个，我们政府的医疗支出大概占17%，我觉得应该和社会的29%合起来算，这样大概46%，是老百姓不用支付的，比较合理。
下面我按照刘教授讲的顺序谈一点我个人的看法。
首先，医改方案应该是站在社会利益的角度提出的，我们这次出台的方案应该说很多地方是不符合这个要求的。当然，医改不是学者自己坐在书斋里空想一下就可以的，它有一个现实可操作、可实施的问题。关键的一点是，我们想改进一个方案的话，涉及如何压制各部门利益的问题。比如说是不是卫生部门认为由他制定就一定对老百姓好，还是他认为由他主导他的权力更大，这个我说不清楚。另一个方面，我大体可以把握，比如说这个价格的管制，医疗服务和药品价格的管制，发改委管了60年的价格，一个结论就是他管不好。比如说这个粮食棉花成品油，这么单一的商品，60年他都没管好过，也没管对过。成品油是一个典型，恐怕没有人认为发改委定的价格既反应成本，又反应供求。如果说这种不识字的司机开一下车都知道质量好坏的产品价格发改委都定不准，比这个复杂的多的医疗服务和药品价格发改委怎么可能定的准！按卫生部讲的，现在有四千多种医疗服务，医保药品改到二千四百多种，想了解这些医疗服务和药品的成本以及它们的供求根本不可能。基本的东西都不了解，肯定定不出好的价格，这个道理他们肯定是清楚的。清楚但在这次医改当中仍不放松价格管制的权力，我的理解就只能是利益，而不是说他相信他能搞好。也许卫生部有些人在这次制定基本药物制度的时候，相信他们自己能搞好，只要让他们管。但以发改委60年的经验，他知道是管不好的。我们在设计医疗改革方案的时候，要真想对社会有所改进，部门利益的压制是很大的问题。如果做不到这一点，方案的制定者都是按照自己的部门利益来制定方案，这样的医改方案对社会是否有益，是存在很大疑问的。
这又涉及到另一个问题，就是具体的机构设置和改革了。这次医改给我一个很强的印象，就是本来应该唱主角的一个很重要的部门是社保部门。按说在这次改革中他应该发言更多，如果他能够去抢这个发言权，他能得到的利益和权力也就更多。这次医改有一个共识，就是建立全民医保。既然是全民医保，就有一个筹资和怎么花钱的问题。而在这个过程中，社保部门肯定是很关键的，也就是这次医改他应该是得益很大的部门。但我们很遗憾的看到他似乎很弱，我在做研究的时候也在考虑为什么。
我看到社保出台的一些政策，关于医保的这个支付制度、报销制度，的确能感觉到他特别弱。他出台的一些政策存在很明显的问题。比如我举一个很简单的例子，我在山东的两个地区医院做调研，医生就给我说社保的这个政策真可笑。我们国家现在医疗费用高的一个很重要的原因就是药费高，相当一些医院药品支出占到总费用的70%，所以控制药品费用是我们控制医疗费用的一个很重要的手段。山东这几个医院给我说，社保部门出台了这么一个政策：住院的费用中药品费用不能超过50%，这是一个很直观的控制药品费用进而控制医疗费用的手段了。但医院的大夫给我讲的时候就笑，其实本来一个阑尾手术就8000块钱，其中6000块钱是药费，2000块钱是其它费用；现在要我们把药费降到50%以下，如果我们真的降低药费，大概要降个4000块钱，把总的医疗费用降到4000块钱。但这显然是不可能的，医院从药上赚这么些钱，他就养了这么些人，想把这个钱压下去是不可能的。所以对医院来说，减药费是不可行的，减药费不可行，50%的比率又不能突破，那怎么办呢？分子我降不下来，我就做大分母吧，所以6000块钱的药费我不变，原来2000块钱的其它检查费用我提高4000元，总的医疗费用我提高到12000，本来做一次CT我让你做5次，本来不需要做核磁共振我让你做3次核磁共振。你看我现在总花费12000，医药费还是6000，没有超过50%，但患者多掏了4000块钱。其实想这个问题，不应该多复杂，当初设计的时候就应该能想得到。所以我有一个感觉，社保部门在能力上比较弱。如果他来主导这次医改，在未来十几年几十年中发挥更大作用，能解决很多的问题，二十多年来一直想缩小发改委的权力，但一直缩小不了。发改委有一点值得佩服，就是他在管理经济的能力上比其它部门要强。所以这里就涉及一个问题，如果我们真按刘教授讲的支付手段去干，那社保部门有没有能力办得到？一个部门能力的提高在我们国家看来是非常艰难的。因为我们改革开放三十年，发改委的能力并没有削弱，其他部门的好像也没有提高。咋看起来很简单嘛，把发改委管价格这个司挪到社保部去，放到发改委价格管制是行政管制，放到社保部，他去和药厂，和医院去谈判，就是市场机制。人还是那些人，但是机制不一样。但这也是空想，发改委的人不愿意去社保部，我想这个恐怕也是个很具体的问题。（买专业化管理公司的服务）这是我的一个疑问。我对社保的一些做法不是很理解，过后向刘教授请教吧。
再一个问题是定点，定在公立医院是一个很正常的事情，我们的公立医院到现在也比较强。定点的权力在社保，比如在北京，金象大药房，这是一个大的连锁药店，金象大药房有200多家药店，他基本是统一进货，统一定价，统一配送的。我们的理解，如果金象大药房的一个药店符合定点资格，其余药店就都符合，但北京市就定了20家金象大药房的药店是医保药店，其它的180多家都不没有批准。这里我就想象社保部门是怎么考虑，是统一的标准吗？我问这个问题的含义是什么呢，因为管办不分，卫生部偏袒公立医院这个我们很能理解，但社保部不是啊，他为什么也是这个模式？
刚才刘教授讲的还有一点就是让各地去试，我觉得这是我们改革真正能够取得成效，取得突破的关键，根据以往30年的经验，中央很难事先出台很完善的政策，那就不要一刀切的政策，可以让各地去试，期间不同的地区长官、不同的地区情况，以及当地的经济发展水平，可能会摸索出一些不同的模式，这些模式可以竞争。在这个竞争中老百姓可以看到哪一个医疗体制更好，哪一个医保更好，在这个过程中，改革不成功的地区是可以向成功的地区学的，我觉得这个是很关键的，这次医改最大的亮点，就是允许各个地区去试。
刚才刘教授谈到关于公共卫生预算约束的时候，我当时第一个想的是宿迁的模式，当时的改革就是，政府负责公共卫生筹资，为了把公共卫生做好，政府把非公共医疗的部分卖出去，然后把筹到的资金，用来把公共卫生这块做好。宿迁医改这么多年了，我们大致可以总结一下效果如何了，我觉得让各个地区改，这是一个最大的亮点。
刚才刘教授也讲了基本药物制度，我有一句话印象很深：这个方案出了，我们就不要添乱，我们就想办法把它做好，这一点我非常同意刘教授的说法。方案出来之前我们可以争论，但出来了我们就要想办法把它做好。刘教授刚才举的例子我引申一下，男女没结婚之前我们可以说他俩不合适，但一旦结婚了我们就不要说人家不合适了，而是要想办法让人家把日子过好。基本药物制度就是如此，医改方案出台之前我一直说基本药物制度这是卫生部的想法，其实中国根本不需要基本药物制度。因为基本药物制度本来是世界卫生组织为那些缺医少药的国家保障基本的药物供给而设计的一个制度，换种说法就是对那些饭都吃不饱的国家来说，如何保证吃饱饭是最重要的；而对于中国的药品供给来说，根本不存在供给不足问题，如果不是因为知识产权的约束，几乎所有的药国内都能生产。即使是现在知识产权保护越来越强的情况下，大部分药我们也能生产，而且生产能力过剩。所以我们根本不存在缺医少药的问题，我们要关注的问题是如何控制药品费用，如何防止过度用药，如何防止医生偏爱高价药，如何去约束医疗机构医生开药方就是为了赚钱，而不是为了给病人治好病。
既然非要建立基本药物制度，医改方案讲了，那我们就不再说他不好了，这是必须的。既然你们已经结婚了，咱们就讲怎么把日子过好。所以我就想基本药物制度要做的话怎么做好，我想到的第一个问题是基本药物目录。刚才刘教授讲了制定基本药物目录要谨慎，你说最快今年年底，对吧？我当时的想法是这样的，基本药物目录并不难定，但定出目录来我们要让广大的医疗机构和医务人员去用，这是关键，否则这个目录和此前一样，我们此前就有目录。用的话按照这次方案的说法要有一个诊疗规范和处方集。我想如果制定基本药物目录的技术水平是小学水平的话，那制定诊断指南和处方集的技术水平就是大学水平甚至研究生水平。因为基本药物目录无非是选出合适的药物放在目录中，500多种药也罢，700多种药也罢，300多种药也罢，这个技术难度不大，但是诊疗指南和处方集要说明什么病用什么药，适合用什么药，这个技术含量要比选药难很多的。如果你两年的时间才把目录选出来，你5年恐怕也定不出处方集来。而且我也问了一些医生，他们说定出来了医生也不用、医院也不用。咱们国家地区差别这么大，不同的医院、不同的医生有不同的处方习惯，你要想改他这个处方习惯是非常难的。军队医院曾经试验过，做了很长时间不成功。
在这种情况下，我同意卫生部建立基本药物制度，我也大力支持，我希望选出这些药来，怎么能够让医院医生按照你这个方式用，并且用了不出事，用了比现在更好。别按照基本药物目录用了，不用多说，五六起医疗事故一旦发生了，责任在谁？医生可以说这是你让我用的。我当时就想卫生部雄心勃勃地建立这个制度，有没有想过出了事，以前可以说是医生的责任，现在医生可以说基本药物目录是你让我用的，我不敢保证这500种药中不出事。关键是你能不能拿出处方集来，如果没有处方集，你即使规定医生必须百分之百的使用这些药物，下面的医生照常可以不用。我们在北京、在广东都做过调研，北京不是搞药品零差价销售吗？社区卫生服务中心必须全部使用、而且只能使用零差价药品，当时规定的很严的，只有312种。但医生经常不用这312种。你问医生为什么，医生说这种病只能用这种药，而这种药在312种中没有。当然了，我不是学医的，我也不知道医生说的对不对，但是患者也有这个问题。我是一个患者，有糖尿病，长期以来一直吃的是另外一种药，你这个药物目录里没有。当然目录里也有治这个病的药，但是差别很大，也许是患者觉得我吃这个药管用，吃那个药不管用，调研中很多反映就是不管用。我不知道到底管不管用，我当时问了医生说这个可能，不同的药适合不同的人，这实际上是很大的麻烦。这是第一个，就是基本药物制度要持续下去，必须要有个规范，就是这个处方集。
第二，基本药物规定以省为采购单位，全省统一采购、统一配送，统一定价。在这个文件出台之前，2月19日，六部委联合公布了关于进一步加强药品集中招标采购意见的通知，那里也强调药品的招标采购要以省为单位招标采购。这里就有一个问题，基本药物咱们国家除了西藏以外，其他省份几乎都能自己生产，比如说六味地黄丸，国内几个大的制药厂都能生产。一旦以省为采购单位，和以县为采购单位一个很大的差异是什么呢，一个县没有几家药厂，甚至没药厂，那他采购的时候就不存在地方保护的考量，哪个药品中标可以取决于药的质量，也可以取决于药的价格，但他不用考虑这是不是我们县的企业。以省为采购单位呢，比如在黑龙江，六味地黄丸同仁堂在生产，哈药也在生产，假设黑龙江的医生认为性价比同仁堂的最好，所以黑龙江省卫生厅的药品采购中心决定今后一年黑龙江的六味地黄丸全部采购同仁堂的，这是按性价比最好的原则，这是正确的原则。但是黑龙江省主管工业的副省长会怎么反应？他会要求卫生厅订购哈药的，我说这话什么意思呢，一旦以省为采购地位，基本药物基本可以肯定各省首选本省生产的。因为咱们国家各药厂制的药物高度同质，有很多药几百个药厂都生产，每个省都生产，都叫阿莫西林，你说有没有区别，有区别，你要去看有效成分，一模一样，区别只有医生能体会的到。如果各地都搞基本药物的地方保护和市场分割的话，中国想发展几家大型药企的愿望就要落空了。这是统一采购的问题。
还有一个统一配送也是同样道理。统一配送本来应该按照效率原则走，谁的配送最及时，谁的配送成本最低，谁的配送最安全就选谁。但北京2007年开始的312种零差价药的统一配送，就明显可以看到这个原则肯定是不成立的。北京定了两家统一配送公司，一个是北京医药股份有限公司，一个是嘉事堂，这两家全是北京的国有企业。北京医股和北京药监局原来就是一家，一个机构两个牌子，这边叫北京药监局，这边叫北京医药公司，2000年中国药监分家把他分开的。北京医股的配送费用是8%，国内效率高的配送企业是4%，4%的企业中不了标，8%的中标了，因为他是北京市属的国有企业。一旦搞统一配送这种情况恐怕难免，各省都选自己的配送企业，不但各省都选自己的配送企业，各市都选自己的配送企业。北京医股拿下北京市312种药品的配送是一个很大的单子，但是北京医股抱怨，说我们拿到的仅仅是一级配送权，各区卫生局强烈要求要有二级配送。其实在北京这样的环境下，药厂给了北京医股，北京医股配送给各个区配送企业，然后区配送企业再配送给区卫生中心，完全多余，在北京这样交通发达的地区，一级配送就足够了，可是不行，还是搞出了二级配送。为什么会这样呢？我国一万多家药品配送企业中有相当一部分是各地卫生局办的下属企业。过去这些区卫生局办的企业想进协和、同仁不大容易，但至少本区的二级医院、一级医院、诊所他还能管得到。现在北京出台这么一个政策，北京医股全部配送了，那这些区卫生局的企业吃什么？一旦没的吃了，区卫生局就不同意了，就要求二级配送。也就是医股垄断北京市的一级配送，各区卫生局直属的企业垄断本区的药品配送。所以北京医股告诉我，你别听我们拿到8%，我们只拿到4%，那4%要给那个二级配送。这时候你就发现地方保护、市场分割充分展现了。卫生部要搞这个的时候，我就想，卫生部辛辛苦苦出台了这么个政策，挨了这么多骂，最后便宜了这么一群人，他为什么要这样？这涉及到我刚才说的另外一个问题，就是关于加强药品集中招标采购的通知中，发改委明确把招标采购的权力交给地方，但是这个药品招标采购带来的弊端，这些年来媒体报告了很多，医药企业、配送企业意见很大。2004年医药企业协会还专门给国务院提过报告，都认为这个制度是坏制度。这个制度我感觉发改委也没有得到什么好处，那发改委为什么不取消统一配送呢？各省卫生局有统一采购的权力，有寻租的权力，发改委没有寻租的权力，但是挨骂是发改委挨骂，药厂、流通企业、老百姓，当然也包括教授都骂他们，说你出台的政策很差，我不太理解这是为什么他们还这样做。
刚才刘教授提到了药品基本药物进入和剔除的问题，经过几年实践好的进来，不好的出去。但这带来另外一个问题，一定定终身不好，但有一个好处，寻租只能有一次，要是一定不定终身，那寻租的权力就很大了。三年一换，三年一换，你要不把我巴结好，三年以后我就把你换掉，所以我觉得这也是个问题。
这次医改强调在基本医疗服务方面多花钱，我觉得这个原则是非常对的。但我一直有个疑问，我们课题组在农村做过调研，我有一个感觉，在我们的发达省份，像山东、浙江、江苏、广东，平原地区，乡镇卫生院这种医疗机构其实是不需要的。对农民来说，卫生院的门诊不如村卫生室方便，而卫生院的大病治疗又不如县医院可靠。所以乡镇卫生院这一级很尴尬，两头都不靠。现在对于平原地区的农民来说，去卫生院大概坐车半个小时，去县医院坐车大约也半个小时，那么乡镇卫生院其实没有太大存在的价值。以我调研得到的认识，偏远地区，卫生院还是非常需要的；但是平原地区，现在相当一部分乡镇卫生院已经死了，我觉得死了就死了，死了说明不需要它。老百姓大病去县医院，小病在村诊所。我不太赞同政府大力投资建卫生院这一级，我倒觉得这样更好一些，穷地方，由中央掏钱建卫生院，这个地方也需要建；富地方，就是我刚才说的沿海地区，让基层掏钱建基层医疗机构，卫生院需不需要建由地方自己决定。
基本就说这些吧，谢谢。
张曙光：
下面请董朝辉评议。
董朝辉：
谢谢天则，谢谢张老师，也谢谢刘老师的精彩演讲。我是想先对刘老师刚才的报告做一个简单的理解，然后再做评论。
记得在2005年后半年，国务院发展研究中心出了一个《医改基本不成功》的报告，当时这篇报告提出了我们医改中有目共睹的不良症状，就是看病贵、看病难，这是有目共睹的，然后他又对这个问题进行了一个诊断，说是过度市场化导致的。所有有经济学常识的人都不太认同他的这个诊断，今天刘老师给了我们一个更好的诊断，包括两个方面：一个是公共投资方面的缺失，因为我们都知道医疗服务市场是一个特殊的市场，它的特殊性包括不确定性、信息不对称、外部性以及健康公平等。健康公平关系到起点公平，所以健康公平应该跟教育公平一样，是一个人权问题。但是在我们国家的过去几十年，医疗卫生的公共投资是缺失的，所以不可能解决这个市场的失灵问题。这是其中一个问题。还有一个问题就是刘老师刚才讲到的微观机制的扭曲问题，也就是融资的管制、劳动力市场的管制、价格的管制。这三个管制导致的结果是行政垄断，大家都没有积极性，投资人没有积极性，劳动力——医务人员没有积极性，所以整个市场的微观效率很低，导致了资源短缺。前面的公共财政缺失属于比较大的资源配置效率低下问题，后面一个微观机制扭曲说的是一个资源使用效率也很低下。好在我们的医改方案也对这些问题提出了一些解决的方案，一个好的方面，也是我们都看到的，就是要建立公共财政制度，就是全民医保，到2010年覆盖面要达到90%或95%，这是一个定论，也是我们的一个共识，不管是政府主导方，还是市场主导方都不反对这个。
还有一个——比较模糊的但我们可以解读出来的，就是这个医疗服务市场可能要开放，包括资本的开放和劳动力市场的开放。资本的开放就是鼓励多元化的投资，劳动力市场的开放就是医生的流动、多点行医、职称问题要解决、人事制度要改革等。但是就像刘老师所说的，我们解读出来的好的消息，但是重在落实，怎么落实呢？我对医改怎么落实也有看不明白的地方。
在医改方案中，一方面公共医疗要改革，明确地说要减少公共医疗机构的比例，但是另外一方面又说公共医疗要加强收支管理、编制管理、业务管理，特别是对基层医疗的提高。一方面是要改，落实独立法人地位，另外一方面又是要从财务上、人事上、业务上都加强管理，这是否存在矛盾？如果这个市场确实已经是多元化了，公共医疗只占一小部分，那么政府怎么管公共医疗机构都是可以的，都是无可厚非的，但是我们现在公共医疗机构占了市场85%以上的资源，如果政府再全面地对公共医疗加强收支管理、编制管理和业务管理的话，那么等于还是政府在管这个市场，所以这个问题还是市场能不能开放？这个市场能否开一个口，使得私人投资能够进去，跟公共医疗进行公平的竞争？这样的话，政府怎么管公共医疗都是可以的，因为它有一个挑战者，有开放的。在现在没有开放的情况下，我们不知道政府的这套管制是好还是不好，但是如果这个市场有一天真正开放了，私人医疗进去了，那么政府如果管的不好，自然会通过改制——我们国有企业改制已经有经验了，变成私有化；如果它是好的，它将继续保留下去，但是它的效率提高了。这都是好事情。这个市场到底有没有开放呢？我倒是有一个担心，因为在医改方案中提到了"区域卫生规划"这个词，那么"区域卫生规划"到底是怎么来规划？比如说其中有一句话就是"每个村建立一个村卫生室"，这对于一个贫困地区的村来说是很好的，但是对于发达地区，建立两个卫生室、三个卫生室行不行呢？恐怕很多地方的卫生局就是拿着这样的一句话——每个村建立一个卫生室，所以你要建第二个卫生室的话就违反了"区域卫生规划"。如果真是这么来做的话，这个市场还是没有开放。还有一个就是"区域卫生规划"有一套公式，算下来每千人大致是两、三个病床。比如说中关村地区，人口拥挤，而且没有像样的医院，那么我去投资行不行？可能卫生局就说不行，因为你从海淀区来看，病床已经满足了，但是从中关村地区来看，可能是没有满足的。而且我们知道前几年的长庚医院要在这边做投资，结果据说是违反了"区域卫生规划"，结果不让投资。所以"区域卫生规划"到底以什么标准来做？到底是政府说了算还是按实际的市场需求来制定？这还是一个问题，我认为比较好的一种"区域卫生规划"的方法是：比如政府规划这个地区的病床应该是2-3个，如果这个地区每千人低于2-3个病床的话，政府应该去补助，去补位，但是如果超过2-3个病床或者已经有2-3个病床的话，还有私人投资要进入的话，政府不应该去管它，这个时候的市场应该是开放和竞争的。所以我在这个方面——市场到底有没有开放还是有担心的。
另外一个就是刚才说的基本药物问题。我们临时的基本药物大概有两千多种，刚才刘老师说一般发展中国家有三十百种。我认为对于这个目录的大小问题来说，总的来说肯定是大目录比小目录好，这是肯定的，因为大目录意味着我们国民的福利高，报销的范围广，可选择的余地大，但是关键是这个"广"有没有落实的问题？有没有资金保障的问题？像原来两千多种药品的目录如果没有人买单的话就是一个死目录，是毫无意义的。所以我认为基本药目录的制定还是"有多少钱办多少事"的问题，如果公共财政充裕，我们的目录尽量大一点。也就是说在一定财政约束下，这个目录尽量做得大，尽量做得好，这才是一个好目录。
最后我再说一下定价问题。发改委定了几十年的价，就是定不准，在定不准的情况下，让它调价也调不准、调不动。为什么？我认为最重要的是因为作为一个中立的定价者，定价失败的成本不需要它负担。定价太高，它不需要负担价格高的成本；定价太低，产品在市场中没有了，它也不需要负担国民福利损失的成本。所以它没有动力去把它定准。如果相反我们把定价权转移到社保机构——如朱教授说的，好不好呢？其实社保机构也是一个政府部门，它为什么有动力把价格定准呢？因为在定价不准的情况下，它要负担一定的成本。比如说这个市场价格太低，药品没有了，它的保民要跑到它那去抱怨，结果它不小心把价格定得太高，医保基金就没法平衡了。所以过高和过低都要负担成本，所以它只能参与市场谈判，追求相对公平的市场价格。所以我觉得社保机构定价比起所谓中立的物价局定价要好一点。
我就说这些吧。
张曙光：
好，谢谢！下面请李林讲。
李林：
感谢天则所邀请我过来一块讨论，我想主要谈一下关于医疗市场竞争的问题。其实这次的医改方案的很多方面都体现了竞争，不仅仅是医疗机构的，还有医生方面的。但是我觉得医疗机构的竞争是一个比较重要的问题。在医改方案出台之前有很多争论，其中一个就是关于医疗机构竞争的争论，有些学者认为，竞争在一般的市场中可以达到优化资源配置、提高社会福利的目的。但是因为医疗市场是一个很特殊的市场，所以他们觉得会有市场失灵，竞争不能达到预想的目标。
我可以给大家提供一些历史上的文献研究，刚才刘教授的幻灯片中也有一张是Eggleston做的一个文献研究。前段时间有些学者争论，时常拿一个什么例子说事呢，就是说他们觉得美国的医疗服务市场竞争会引起医疗军备竞赛，不管是在他们公开的发言中，还是不久前和他们的辩论中，他们都提出这个问题来。他们觉得美国的医疗服务市场竞争最终就会形成医疗军备竞赛。所谓医疗军备竞赛是指医院为了提高自己的竞争实力就不断地购买设备，而由于病人所掌握的疾病信息远远没有医生充分，因此医生可以诱导病人的需求，最终的后果是病人的成本没有降低，反而升高了。我不知道大家有没有关注这个问题，我是专门看了一下，前段时间也做了一个研究。美国的研究发现是这样的，在80年代之前，医疗服务市场竞争的确是导致了医疗军备竞赛，也就是医疗成本上升了，但是服务效率没有提高；但是研究发现，到了80年代后期、90年代，这种情况发生了变化，也就是说，在美国今天的医疗服务市场，竞争确实是降低了成本，而且提高了医疗机构的效率。我之所以提到这个问题是因为如果不纠正这种看法，就会对竞争对医疗市场发挥的作用有一个不太清晰的看法。
前段时间和一些学者做了一些讨论，发现营利性医院和非营利性医院竞争，会导致非营利性医院医疗服务费用的降低，这个文章去年发表在《管理世界》杂志上。发表的时候没有什么问题，但是到了今年，前段时间，《中国医改评论》网把我们这个研究结果发表出来之后，和卫生部的一些官员产生了几个回合的辩论，他们非常不同意这种观点，他们觉得这个研究在学术上有一些问题，结果也是他们所不能理解的。我的发现是竞争对我们国家的医疗市场环境也是有好处的，即便我采用的是省级数据，有点问题，但是我后来又采用了两个不同的数据来观察同一个问题，一个是利用南京市医疗服务机构的数据，发现的结论是相同的；另外一个是用我们自己参与的一个调查，就是国务院在去年、前年两次在几个市做的城镇居民医保的一个调查，用这个数据也发现私立医疗机构、大部分也是营利性医疗机构的服务费用是低于公立的医疗服务机构的，而且满意度并不比公立的医疗服务机构的满意度差，他们的等待时间可能还要更短一些。虽然我们不能直接说明公立医院费用是怎么导致的，但是有这么多线索可以提示我们的确是竞争发挥了一些作用。
营利性医院我们现在看确实也是存在很多歧视性的待遇，但是这次的方案提出了一些新的观点、新的说法。其实这个方案出来之前，刘老师也说了，卫生部、国家政策也没有说禁止这个私立机构发展，甚至官员也在公开场合说我们要鼓励社会资本进入公共医疗市场，文件上也有这个明确的说法，就是鼓励多元办医。但实际上从各个地方的发展来看的话，事实上结果并不是我们预期的那么好，其主要原因可能还是公立机构和卫生部门的关系比较密切，卫生局的局长可能就是公立医院的总院长，他们是一个共同的利益集体，营利性医院、私立医院参与医疗市场的竞争势必会对公立医院造成竞争的压力，这可能是他们所不愿意看到的，这一点也是可以理解的。好在我们这次医疗方案最后也是提出来可以试点，而且这个试点是地方负责，制定具体方案，这给将来带来了希望。
张曙光：
好，下面我们请杲占强先生来评论。
杲占强：
非常感谢天则研究所提供这个思想交流的空间。医改是一个老话题了，我这几年也一直有所关注。记得大概两年前在马可孛罗酒店也是关于这个主题的研讨，当时张曙光教授、盛洪教授、朱恒鹏教授等济济一堂来探讨这个问题，一晃已经是两年时间了。当时讨论的议题中涉及到了很多关于体制和利益博弈的思考。记得当时还和吴清功先生在会后进行了广泛交流。上次论坛结束后我就深入到企业一线，为包括医药企业等在内的公司提供管理咨询服务，也愈加认识到解除体制桎梏和引进利益博弈机制对于医药体制改革的重要意义。今天听了刘教授讲课之后我感到确实学到了很多东西，包括一些理论探索，尤其包括我们这次改革的前沿突破，这些探索的东西非常有价值，比如说全民覆盖。但是我关心的依旧是体制桎梏和利益博弈两大问题。
沿着两年前论坛的讨论成果，包括刚才朱教授也讲了，社会各群体利益博弈关系没有得到有效的处置，很多利益相关方还身处局外，这是我们不想看到的，也是本次改革的一大败笔。我们看到，在这个制度出台的过程当中，真可谓众说纷纭，网上争论激烈非常，包括刚才国恩教授讲的双组长，包括李克强带队，可见这个事情受到了广泛的关注。但从实际效果来看，社保机构、医院、大药房以及我们个人在这个方案制定过程中的作用还是缺位的，那么可以想象他们未来在利益博弈中也不会有独立地位。就像刚才朱教授讲的社保机构作为一个重要博弈力量，它的力量没有有效的体现出来。从这次改革的过程来看，政府起到了绝对的主导作用，而其他机构，比如说药厂、医院，他们的话语，在这个改革的成果中没有得到有效的吸收。而且真正作为患者的我们每一个人，上到锦涛，下到每个平民，在这个医疗体制中我们博弈的权利，在这套方案中体现得也不太够。这套方案总体上还是高层闭门造车的结果，里面有着极其明显行政命令色彩。这会导致的最大结果是：政府一厢情愿的凭好心办错事坏事。前面几个专家也都谈到了这一点。政府会越俎代庖的考虑一个庞大的医药目录，继而是目录中药品的采购是三年一变还是五年一变。这是与市场竞争行为背道而驰的。
我倒是觉得上次在马可孛罗酒店的那个论坛上，当时专家学者达成的共识很重要：就是要引进民间资本，通过民间力量来冲击我们现有体制，形成正常合理的医药医疗市场。我记得当时有专家讲过，很多非处方药直接零售就好了，而且完全可以像小卖店一样遍布大街小巷。但是因为层层限制道道审批，政府管制的最终结果是效率和效益的丧失，并带来腐败和一些其他问题。这次改革也能看到政府事事要包办的影子，我看这种包办已经不止是拉郎配，甚至还规定必须这个男的和这个女的结合到一块，而且妄图规定他们要生一个什么样的娃，这个娃将来要娶一个什么样的太太，这是很可笑的事情。事实上，改革开放三十多年的历史已经雄辩证明，市场机制是一种有效的资源配置方式，它能够为利益相关方提供博弈的机会和权力，尤其是包括患者、医疗机构进入博弈环节，一定会比官方安排的制度好的多。
刚才刘教授讲到经费问题，这是我最为关心的。上次参加马可孛罗酒店会议的时候和张老师，和盛洪老师我们也讨论过，能不能建议人大出台一个法律，把医疗卫生、教育等方面的预算用法律规定下来，否则巧妇难为无米之炊，如果中央投入不充分的话，我们今天谈的很多东西就是没有意义的。这个东西到最后要落实，我觉得政府必须做出承诺并接受充分的制约。以这次刺激经济为例，政府投入三万亿也好，投入五万亿也好，投入十万亿也好，这个资金如果得不到有效的监督，那么结果一定不会比想象的更好。我觉得无论是教育还是医疗，资金这块是需要慎重考虑的，这不单纯是要有一笔钱，还有这笔钱怎么花怎么监督去花的问题。
按照刘教授提出的两种模式：一个是国家福利的形式，一个是社会资源的形式。在我看来，在全体国民层面上，比如说95%、100%的全部纳进来的话，这个完全可以采用国家福利的政策。这要求我们国家不能太注重盖大楼、建大厦、修大马路，而应该把注意力更多的放在民生上。中国政府实际上是有这个财务能力的，当然我们讲这只是提供一个基本的保障。继而我们应该思考：怎样让这个保障更好呢？那就是引进民营资本，民营经济直接决定了我们这个民族的未来。从我接触的情况来看，民营资本已经进入了医药生产领域，这些企业之间的竞争，他们自己的品牌建设，他们自己的生产，创新方面，企业是有自己的话语权的，但是现在为止出口不是市场说了算，比如说金象药房，包括进货以及药品配送机制都受到了很大制约。加上现在准备设立的大目录，建立这个目录，就把这些药厂、企业的出路阻死了。
所以我还是要强调，让民间资本、民间投资充分进入医疗领域，并通过提升管理水平和服务水平得到经济回报。如果依靠政府管制，这个问题就比较大，像中国的航空行业一样，中国航空引进民间资本以后确实每个人都享受到了好处，无论是机票打折，还是服务方面都得到好处。像我们这样的研讨会，能不能更多的考虑体制机制方面的问题，在这方面缓慢地一点一点地突破，刚才讲的我觉得非常有道理，就是把窗子打开一个缝隙，当我们的民营资本进来了以后，真正地发挥出效应，企业的效率意识、服务意识就会越来越好。我前两天给宣武医院做了一个培训，给他们讲课，基本的管理概念对于他们来说是很陌生的，他们觉得这个东西离他们很遥远，你想想这已经是改革开放30年了，但是服务意识、管理提升对他们来说依旧显得那么遥远。大家可能也会有这么一个体会，比如我们去做健康体检的话，你到慈济这种机构的话，当然你花费可能会相对高一点，你享受的是一个比较完善的服务，这是我们认可的。但你现在看北医三院也好，很多医院也好，他就没有把你当作一位患者，当作一个有生命、有思想的人来看待，他就很冰冷地对待。我觉得是这种体制扭曲了资源，最终导致医疗领域出了这么多问题。
总之，我觉得当下改革的重点是不要让政府过多的包办，而是让更多的关联方能有效地投入进来。现在最大的问题还是这个门缝儿没有打开，民间的力量、民间的资本没有实质获得准入。中国目前的民间资本很多投入到股市、投入到房地产，导致中国这样那样的问题。为什么不能让它们进入我们医疗行业。我希望通过这次改革能达成这样一个目标，但是我看了改革方案以后，心里感觉还是比较悲观，就是我们在这方面做得还是比较少，形式的东西，感觉花样做得比较多，建立一个目录，怎样示范，建立一个医疗中心，我感觉这都不是实质的东西。实质的问题是市场这种机制能够很合理地配置资源。现在政府完全用规划来做的话，最终一定是社会资源的浪费，最终是我们民众福利的流失，最终是政府凝聚力的下降，这我觉得可能是最要命的问题。
我就简单说这么多。
余晖：
今天本来也是要邀请一些政府主导派的代表人物过来的，希望他们能够跟市场机制派的代表国恩教授直接讨论，结果很遗憾今天他们一个都没到。国恩这个演说我是完全同意的，我们也是一直在沟通的，在医改的整个过程中我们也是相互合作的。要说我们的政策建议的大部分体现在这个医改意见里面了，但是依然保留了两个我称之为鸡肋的东西，一个是基本药物问题，刚才都说了，药物是一个假问题，但是基本药依然有一个制度，要搞一个基本药招标的设计，这个问题做不好，会达不到它的政策目标。还有一个就是关于社区医疗机构实行收支两条线管理，这涉及到政府管理部门必须充分掌握社区医疗机构的成本信息，几乎无法操作。还有就是他打了一个潜伏，就是公立医院改革这块，由于反对的力量，主张政府管制、政府直接举办，等于是把这个问题留给了地方政府来解决，要通过三年的试点来做这个东西。作为学者来说我们可以来批评这个方案，学者从理性的角度，从理想化的角度来说，这个事情应该这么做。李玲说就应该政府全包办起来嘛，这是她的一个理想的东西。我们则认为政府不能全包养起来，政府只是做你该做的那一部分，剩下的就要由民间资本来说话，政府管好这个市场就OK了，这是我们主张的东西。但是我们看到这个方案仍然是一个组合的方案，有计划的东西在里面，也有市场的东西在里面。还有就是说，学者的理想的东西，到了中层决策者就可能变成我可能这么做，到最后的决策者就变成我只能这么做，这个东西就是一个只能这么做的产物。这就是一个阶段性妥协，是通过利益集团博弈达成的一个共识。所以我是高度评价这次医改的，它能达到这个目的就相当不错了。
我觉得国恩今天最有价值的就是他把这个过程展示出来了，同时把下一步要解决的问题、挑战也说得非常详细。有一点我要补充的是：国恩刚才是按照近期的五大任务来梳理的，当时我们的建议还有一条就是如何解决部门间协调的问题。就是说医改现在是靠国务院医疗改革领导小组，李克强来牵头，四个副组长部门来主抓。但是李克强能不能牵起这个头，他有多大精力投入到这方面，他能不能摆平政府机构之间的不同利益，这个对他执政能力是一个非常大的考验。我们的建议是成立健康委员会，把现在卫生部的职能，把医保的职能，把发改委定价的职能，包括民政部的救助那一块，都放到一个统合的部门下面来。那么就应该按照管办分离的这么一种设想，成立相应的医疗国资委，把医疗资产从卫生部那里剥离出来，然后他只做医疗机构监管就OK。但这个建议没有得到完全的实现。所以我担心的是，从公共政策来看，现在就剩下怎么执行，执行过程中还需要不断的评估，不断对这个方案是进行修改或完善;也许又会跳出来一个某某延风来说这个改革是失败的，咱们推倒重来吧，这都有可能。所以我觉得未来政府部门间的协调非常重要，这个领导小组的协调是非常重要的，但我对他们的协调能力是表示怀疑的，因为研究政府这么多年，部级联席会议多了去了，没有多少协调机构能够产生作用。直到现在，还有人极力吹捧计划经济那套东西，其实大家都在观望着，鼓吹政府提供免费医疗的人更可能会看医保的笑话，你看能力还不行嘛，费用还是没压下来嘛，你也是事业单位嘛，你怎么能说比同是事业单位的公立医院做得好。的确，医保机构的筹资付费能力至关重要，如果这个能力得不到很快的提高，回归计划体制的声音就会高涨。所以我觉得本次医改确立的全民医疗保险的方向是正确的，但需要大家一起坚定的向这个方向推进。
我就说这些。
张曙光：
好，我简单说几句。首先这个方案坚持市场化的方向是比较明确的，但里面的问题我觉得很多。比如刚才讲的体制问题，你到2020年是要全民医保，那你算没算过这个账，就是从公共财政要拿多少钱，能不能拿，你们做方案研究没研究这个问题，那3年8500亿怎么样，我觉得这个问题没有说清楚，需要来考虑。
再一个，美国这次说救市，他研究这个问题的是一大批经济学家，他算到了我这个东西拿多少钱，这钱哪来，这个钱怎么用，用了就业的弹性有多大，我的依据是多少，都有一套东西。我们现在那个4万亿是拍脑袋的，这个你筹资的模式，你刚才的这些东西，你有没有具体的那个来说，我觉得中国现在大而化之的事情好说，但是具体到一个方案，没有支撑的东西，就讲起来好听，实施起来就难了，这是一个问题。
第二个问题，鼓励地方试，这是一个好事情，但是你最基本的东西有没有统一，比如说医保，中央政府应该给个人最低的限度你拿多少钱。还有个均等化的问题，我觉得均等化说起来很好，咱们要害的问题是不均等，据有人估算了一下，说我们要请一个副部长得1000万，为什么1000万呢，车子、司机、医疗、住房，一下子下来以后，医疗也是很大的一头。1000万，大家想，中国现在医疗的不均等恐怕是在这个地方，不是现在说的那个要害的地方。这个要害怎么样，能碰嘛吗？公立医院改革不碰，能解决这样的问题吗？还有一个，你鼓励有资质的个体行医，如果要解决这个问题，最好的办法是先拿出两个公立医院，把他解体，然后再谈这个问题。没有这个，这些问题都是这讲着好听的。你先试验解体一两个，看看结果如何，把他们变成民间的，试试什么状况。现在的状况如果是这个样，个体医疗、私人医疗始终是在夹缝里面，活不了死不掉，就这么个结果，你看所有都是这样。现在民营企业也不见得怎么样，能靠着政府的就活起来了，否则就活不了。所以我觉得很多关键问题还得考虑怎么去推进，今天组织这个讨论也是考虑怎么可以推进他。
我就讲这么几句，下面给刘教授几分钟做个回应。
刘国恩：
辛苦大家了！第一次到天则研究所来，这是中国经济思想领域的最高的民间的机构了，印象很深，我想回应三个简单的问题。
一个是基本药物制度的安排如果按照目前这个步骤来实施，我谈他的一个挤出效应。什么意思呢？假设我们按照目前所有的基层医疗机构，包括农村的、社区的，都进行全部的配备和使用，全部买单。不在基本药物目录里面的，除非医保再搞一个目录，否则就意味着，你在社区里面有一个诊所，老百姓去看病的时候，如果医生开一个处方说这个药不在这个目录里面，这就说这个老百姓要做出要么是掏腰包买一个目录以外的，这显然和我们的基本目标完全冲突；要么就是这个病人为了获得医保的报销，他就跑到三级医院去看，那个地方目录要大很多。就是他要么自己掏腰包，这和我们基本目标完全背离的，要么跑到三级医院去，这和我们的目标也是背离的，就是小病不出社区，如果目录里的东西不是老百姓能够得到的话，最后的结果是和我们两个预期目标都背离的。这是挤出效应，基本药物制度要想办法防治它。
第二个，就是高先生说得财政投资问题，我觉得他讲的很对，我想补充一点就是在方案中有一个我们应该感到高兴的建议就是，财政对卫生的投入，从现在开始医改开始，每一年财政卫生投入的增长率不能低于中央财政常规性开支的增长比率，这个说得很具体的。到了2010年，我们每个人都可以算，投入到卫生里的比例，比如增长是7%，而常规性财政开支的增长比率是9%，那么就没有达到目标。他按照这个目标，财政对卫生的投入每年都要增长，增长的要快，这一点我觉得补充一下，我们可以看按照这个计划在做。
第三点，就是覆盖问题，张老师的担心就是说你有没有这个条件在2020年实现所有人都覆盖，我的理解是这样的，覆盖达得到，但我担心的是覆盖的内容，他为什么敢写在2010年，就是明年达到90%呢？其实现在基本已经实现了这个数字，现在城镇医疗保险覆盖人群在两亿人左右，新农合现在覆盖是8亿5千万左右，已经是10亿5千万，刚刚搞的这个城基保试点，目前据统计是7千多万，就现在去算，覆盖面已经达到快90%了。但是问题在哪呢，我刚才也说到，名义覆盖不等于有效覆盖，nominal coverage不等于effective coverage，如果没有做到异地就医的话，成都的保险人如果在北京工作就等于没有保险，所以我担心的是如果没有达到异地就医，可能很多是没有达到保险的，这是我的回应。
最后一句话，我自己的体会，通过今天和大家的沟通和学习，我觉得可以用三句话把他总结起来，和我们医改方案保持同一个步调吧。第一，我们要按照医改方案里面界定的政策和我们预想的措施，要强化政府的职责，政府的职责不等于政府要插手管一切，不如说对目前的投资这块，强化政府的职责就是说我们应该去监督，去竞争，去评估。第二个，与此同时，充分地发挥市场机制，刚才大家都说了，我也做了总结，各位也评论了，与此同时调动社会资源，我就想到了这十八个字，强化政府职责，发挥市场机制和调动社会资源。如果我们能够按照这个思路去推进，去监督，我觉得中国的医改还是有希望的。
谢谢大家！
张曙光：
谢谢刘国恩教授，谢谢各位的评论。今天的会议就到这里，谢谢大家！
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