钱璞:破除社会办医隐性壁垒
十八届三中全会关于改革的决定中对于医疗行业的发展又一次提出了鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构；允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围等政策方针。这些在之前推出的一些政策中均已有所表述，并一再被提及。例如 2009 年国务院医改方案和 2012 年"十二五"医改规划，都明确支持非政府的社会力量办医。 2010 年国务院发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（以下简称" 58 号文"）中首次提出允许医生多点执业，随后在 2011 年的《政府工作报告》中也有所体现。
从 2000 年开始，对民营资本进入医疗卫生领域的鼓励与支持政策没有中断，民营医院也取得了显著的发展。截至 2013 年 9 月，我国民营医院数量已达到 10795 所，占全部医院总数的 45% ，民营医院提供的医疗服务占全国医疗市场的 9.1% 。" 58 号文"中提出的允许医生多点执业政策在一定程度上打破了医师流动的禁锢。根据北京市卫生局通报，已办理多点执业的医师主要体现在两个方向的流动：由公立大医院向民营及基层医疗机构的流动，以及紧缺专业的医师向该专科相对薄弱的机构流动。这也印证了允许医生自由流动所带来的好处：一是有助于偏远地区的患者得到高水平的诊治，且大城市大医院的医生异地行医，可以节省患者的费用；二是有利于技术的推广，提高基层医院诊疗技术水平；三是可促进社会资本办医和民营医疗机构的发展。允许医生流动可使有限的医疗资源得到更充分的配置，缓解目前资源严重不均衡的问题。
但是按照各地已经实施的多点执业管理办法，要想申请多点执业，一个必不可少的材料是"由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明"。也就是说，要经过医院院长和医务处签字，因此在实际执行过程中仍有很大的阻力。相比起庞大的公立医院医务人员人数，真正能实现多点执业的凤毛麟角。
这种隐性的制度壁垒不仅存在于医生流动领域，可以说广泛地存在于医疗卫生领域的各个方面。虽然国家从立法及相关宏观政策层面都在不断推进民营医院的合法乃至与公立医院平等的地位，但在实际执行层面仍然存在各种难以跨越的障碍。
社会资本办医面临的主要隐性壁垒表现之一就是主管部门的审批。不论是申请进入办医，还是医院购买大型仪器设备，都需要通过卫生主管部门审批。且不论审批是否必要，这种制度给了主管部门很大的自由裁量空间和权力。卫生医疗体系目前仍然存在的"管办不分"的体制，使得卫生主管部门既是公立医院创办方，又是医院管理方，在这样的环境下，对于公立医院和民营医院很难做到一视同仁。
隐性壁垒表现之二就是不公平的竞争环境。早在 2001 年《关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见》）已明确指出："要实行卫生全行业管理，在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点医疗机构资格、科研课题招标等方面，应同等对待营利性医院和非营利性医院。"但在十多年后这一政策仍然不能落地。公立医院为非营利性质，有政府拨款；不少民营医院也与公立医院一样，承担了一定的社会公益任务，但财政补助非常少。对于民营医院来说，也很难进入医保定点范畴。虽然从法规制度上，基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法并不排斥营利性医院和民营医院，只要服务质量、收费标准达到基本医保条件，经医保部门审核合格就可成为定点医院，但实际执行时歧视现象普遍存在。而在科研制度上，现有的卫生资源分配和学术认可体制并没有将民营医院纳入其中。民营医院的医务人员在专业技术人员职称晋升、学术交流等方面受到卫生行政部门和学术团体忽视。民营医院无法了解医学科研招标工作，更无法参与医学科研项目招标。在医疗事业当中，人才和技术是医院最大的竞争力。公立医院的医务人员具有事业单位编制身份，在这一身份上捆绑着职称、科研、退休保障等附加因素。如果离开了公立医院，则意味着同时也失去了这些福利。而只要双方的地位不对等，资源就不可能真正地实现自由流动。
因此，比不断提出鼓励社会办医更重要的，是建立和维持一个公平的竞争秩序。此次《决定》中对非公有制经济发展提出了坚持权利平等、机会平等、规则平等，废除对非公有制经济各种形式的不合理规定，消除各种隐性壁垒。而壁垒消除的必要条件是行政部门要逐步从医疗服务部门退出，对公立医院进行去行政化。将医疗服务的资格审查交中立的非政府非营利机构，让更多的民间医疗服务资源进入到医疗服务领域，发展多层次的医疗服务，公办和民办医院要实现权责的对等。
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钱璞
天则经济研究所项目研究员 】
2013-11-30
文章来源：
经济观察报
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